体感诱发电位在静脉麻醉下推拿治疗肩周炎的临床应用

赵 峰，张 翔，雷仲民，黄明华

(首都医科大学附属北京中医医院 骨科 ，北京 100010)

肩周炎是临床上的常见病、多发病，好发于40岁以上病人，肩关节周围炎在肩痛症中是比较严重的疾患[1],病重期间会给患者带来很大的痛苦及行动不便，我科通过多年临床科研及总结归纳，采用静脉麻醉下推拿治疗肩周炎，并利用体感诱发电位进行监测，以预防臂丛神经损伤。

1 临床资料

本组50例,男23例，女27例，年龄46～63岁，平均55岁，病程6～22个月。均采用静脉麻醉下行推拿治疗。麻醉药品均采用丙泊酚注射液，按2 mg/kg给药，静脉推注。

2 监测方法

2.1 SEP术前检查 术前检查的目的是了解臂丛神经是否有损伤，为术前诊断提供依据,记录波形以便麻醉后及术中参考对照。采用GT988诱发电位仪,1·7版本。检测用表面电极刺激尺神经或正中神经，记录导联为C3或C4-FPZ，刺激强度约8～10 mA，刺激频率2.9 Hz，叠加次数约100～300次，主要观察P25、N20波的潜伏期、波幅及各波形的分化情况。

2.2 术中SEP监测 麻醉方式为静脉全身麻醉。麻醉期间应用监护仪连续监测血压、心率、心电图、血氧饱和度，记录麻醉后SEP的表现。

2.3 术中监测标准 采用GT988诱发电位仪，1·7版本提供标准：规则A：身高在1.50～1.90 m之间，年龄在12～58岁之间。1)T(N20)在正常参考值范围内；2)双侧T(N20)之差<2 ms，否则潜伏期长为异常；3)双侧AMP(N20)相差1倍之内，否则波幅低的为异常。

2.4 术后评估 本研究主要评估患者术后2周感觉是否正常,并和术前作对照，与术前比较以变化、较术前下降作为评价指标。规则B：身高在1.50～1.90 m之外，或者年龄在12～58岁之外。1)T(N20)在22 ms之内；2)双侧T(N20)之差<2 ms，否则潜伏期长为异常；3)双侧AMP(N20)相差1倍之内，否则波幅低的为异常。

3 治疗结果

与术前清醒状态下比较，麻醉后患者的体感诱发电位波幅峰值和潜伏期均有不同程度的改变，但是两者改变程度均未超过体感诱发电位异常的判断标准，而与麻醉后体感诱发电位的波幅峰值和潜伏期比较，患者术中监测的结果无明显改变。患者术后2周与术前清醒状态下比较，体感诱发电位波幅峰值和潜伏期无明显改变，见表1。

表1 50例患者不同监测时段的诱发电位监测结果

4 讨论

诱发电位(EP)系刺激周围神经，通过向心传导引起中枢神经的电活动，或者相反，刺激中枢神经，通过神经传导，引起周围神经元的电活动，按照刺激部位与接受部位不同，分为体感诱发电位(SEP)，皮层诱发电位(CEP)，脊髓诱发电位(SSEP)。诱发电位检查能区分神经根节前或节后损伤，节前损伤多是在神经孔内或脊髓拔除性伤，诱发电位检查能够提供早期信息。神经细胞体与神经轴突断离后轴突可以崩解，失去传导功能，而与细胞体连接存在时，神经轴突不发生变性，神经传导功能存在。当臂丛神经损伤时，神经根由脊髓上拔出(节前断裂)，病人失去感觉功能及运动功能，而受损神经的感觉神经传导功能存在。

神经背侧节前断裂，神经节的细胞体与周围感觉神经纤维的轴突连续性存在，轴突未发生变性，传导功能存在，而神经在节后断裂所有神经纤维均变性，各部位均接受不到诱发电位，以此可将神经节前后的损伤区分开[2]。刺激周围神经后,冲动沿神经传导至后根后角，后索直至皮层感觉区，病变影响感觉神经,其SEP潜伏期延长。根据记录的部位不同可以判断出相应的病变部位，故SEP可用作感觉传入功能完整性定量的客观指标[3]。Nordwall[4]通过动物实验发现直接在硬膜外和在相应的皮肤棘突部位记录到的电变化是完全一致的。临床上所采用节段性SEP的主要观察指标是潜伏期,周围神经损伤时，潜伏期延长。

麻醉药物对诱发电位影响较大，临床研究表明[2]丙泊酚全静脉麻醉对神经电生理术中监测影响小，麻醉维持剂量基本不影响监测。因此,为了避免各种非手术因素对EP的影响，我们采用对其影响较小的丙泊酚做静脉麻醉，术中保持体温、血压等基本生命体征的平稳，监测过程中保持SEP各项刺激及记录参数不变，减少SEP假阳性的发生。

肩周炎又称“凝肩”“冷冻肩”，属于中医痹证范畴，多由风寒湿邪痹阻经脉所致，也因正气不足，邪气外侵等致经络气血不通引起[6],中医认为，风寒湿邪侵袭、劳损为其外因，气血虚弱、血不荣筋为其内因。认为其病机为五旬之人，肝肾渐衰、肾气不足、气血亏虚、筋肉失于濡养，加之外伤劳损、风寒湿邪侵袭肩部筋脉，气血凝滞不通，不通则痛而引起本症[7]。现代医学认为，本病是肩关节周围肌肉、肌腱、滑囊、关节囊等软组织的慢性炎症，临床多以肩痛和肩关节功能障碍为主要表现，呈白天轻，夜间重，影响日常生活。病理学和解剖学研究己证实肩周炎的病理本质在于滑囊和关节囊增厚、黏连及挛缩[8]。

治疗肩周炎的关键是彻底松解局部黏连，恢复关节功能[3-4]。但有报道在臂丛麻醉下，行肩周炎患肩松解术导致臂丛神经损伤，原因多为臂丛神经过度牵拉或胸部出口解剖学结构上的变异，增加肩部推拿时神经有损伤的危险性。我们通过术前、术中麻醉后、术后应用体感诱发电位检查，观察臂丛神经是否有损伤，监测的结果表明体感诱发电位波幅峰值和潜伏期无明显改变，且患者术后功能恢复良好，可见应用SEP作为量化标准,可以客观地评价预后效果，可作为判断手术后患者神经功能情况的客观指标，对指导临床有重要意义。

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[2]孙宇.关于轴性症状[J].中国脊柱脊髓杂志,2008,18(4):289.

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[7]于智强,谷福顺,王爱国.奇正消痛贴结合推拿疗法治疗肩周炎120例疗效观察[J].吉林中医药,2011,31(10):1003-1004.

[8]莫文,葛京化,侯宝兴.液压扩张加手法治疗肩周炎117例临床报告[J].中国中医骨伤科杂志,2000,3(5):48.