准分子激光上皮下角膜磨镶术中联合应用丝裂霉素C临床效果观察

黄鹤，杨旭

(1.沈阳何氏眼科医院屈光门诊，辽宁 沈阳 110034;2.深圳市眼科医院视光学门诊)

准分子激光上皮下角膜磨镶术 (laser epithelial keratomileusis，LASEK)是由意大利 Camellin等［1］医生于1999年在美国白内障与屈光手术年会上首次报道，与准分子激光屈光性角膜切削术(photorefractiv keratectomy，PRK)相比，术后疼痛轻，角膜雾状混浊 (HAZE)轻，视力较稳定等优点。与准分子激光原位角膜磨镶术 (laser in situ keratomileusis，LASIK)相比，它不会引起LASIK因角膜瓣制作不当引起的一系列并发症如角膜破损、角膜瓣皱褶、角膜瓣下上皮植入，因角膜瓣产生的高阶像差等［2］。因此，LASEK鉴于适应证上的特点及术后视觉质量上的优点，引起人们的关注。下面就LASEK手术术中联合应用丝列霉素C(mitomycin-C，MMC)对于矫正低中高度近视、超高度近视的临床效果进行一下探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院2009年7月至2010年3月行LASEK手术的患者55例110只眼，其中男23例46只眼，女32例64眼，，平均球镜当量为(-7.78±2.09)D(-14.5～4.25 D)，平均年龄(25.57±5.55)岁 (17～43岁)，手术患者排除瘢痕体质等手术禁忌证。

1.2 手术方法 (1)患者术前洗眼，5 min一次滴倍诺喜表面麻醉，共3次;(2)常规消毒铺孔巾;(3)置酒精储环;(4)置20%酒精于储环内，浸润15～25 s，将酒精吸干;(5)BBS充分冲洗;(6)自6点用上皮铲沿环行痕迹分离上皮瓣，将蒂部留与12点处;(7)VISX STAR S4准分子激光机行激光治疗;(8)再次BBS冲洗;(9)再次放置酒精储环 (可用较小直径的酒精储环)，滴入0.2%MMC，浸润12 s后立即吸干，5 m l BBS冲洗。(10)用虹膜恢复器将上皮瓣复位，并戴软性隐形眼镜。

1.3 术后用药及随访 术后第1天检查隐形眼镜位置，每日4次滴泰利必妥滴眼液、易贝滴眼液，睡前一次涂迪可罗眼膏。术后5～7 d，视上皮愈合情况摘隐形眼镜，并用0.1%氟米龙，每日4次滴双眼，每两周减量一滴，术后2个月停药，爱丽滴眼液根据眼干的症状用药3～6个月。术后第1、5天，术后2周，术后1个月、2个月、3个月复查。主要复查内容:眼部症状、裸眼视力、最佳矫正视力、屈光状态，眼压、裂隙灯查角膜HAZE情况。

1.4 HAZE的分类标准［3］0级:角膜完全透明，无混浊;1级:在裂隙灯下用斜照法才能发现轻度点状混浊;2级:在裂隙灯下容易发现混浊，但不影响虹膜纹理;3级:角膜混浊影响观察虹膜纹理;4级:角膜明显混浊，不能窥见虹膜纹理。

1.5 统计学分析 采用SPSS10.0软件，采用独立样本t检验，2×C表趋势χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

LASEK手术后平均裸眼视力、电脑验光屈光度3个月与1个月比较P均＜0.05(表1)。术后1个月、2个月、3个月的≥1.0视力情况分别为77.27%、90.00%、98.18%;术后3个月视力恢复明显 (P＜0.05)(表2)。HAZE发生时间最早为11 d，最晚为129 d，平均35 d;术后3个月HAZE分级分别为0级88眼 (80%)、0.5级20眼 (18%)、1级2眼 (2%)。

表1 术后平均裸眼视力 (国际标准视力表)及电脑验光结果

表2 术后裸眼视力情况 (%)

3 讨论

LASEK是一种针对高度近视，角膜相对较薄患者的一种准分子激光手术。虽然该类手术进一步扩展了手术的适应证，减少了医源性圆锥角膜、医源性干眼症、出血性视网膜脱离、角膜瓣皱褶移位等并发症，但是LASEK手术后出现的HAZE一直制约LASEK手术发展。

角膜HAZE是LASEK最常见的并发症，HAZE现象是LASEK术后上皮修复过程中的过度增生现象，形成原因为角膜上皮缺损，启动角膜修复信号，致角膜基质细胞有丝分裂增加，成纤维细胞及其分泌过多、排列紊乱的胶原纤维增多，另外成纤维细胞所合成的细胞骨架、黏附分子及细胞纤维连接素也导致产生 HAZE［4］。要解决HAZE问题首要的就是抑制这种过度增生现象，MMC属非细胞周期特异性抗代谢药物，具有非特异性抑制细胞增生作用，通过破坏DNA双螺旋结构，抑制DNA合成各期细胞增生，抗瘢痕化作用强［5］，从而减轻HAZE形成。

本研究使用LASEK联合应用MMC，所有手术均无上皮瓣游离、上皮瓣破碎、上皮瓣皱褶、酒精和MMC渗漏等术中并发症。术后有不同程度的角膜刺激症状，患者自觉有异物感、流泪、眼酸，术后第1天复诊时可毫无困难睁开术眼，眼部刺激症状一般会持续2～3 d左右，术后无明显疼痛感。术后上皮愈合情况:术后5～7 d角膜愈合，透明情况摘隐形眼镜。摘隐形眼镜后有7只眼(6.3%)上皮中央未愈，摘镜2 d后复诊上皮愈合完全。

LASEK手术后平均裸眼视力1个月为0.95±0.19，3个月为1.09±0.13，电脑验光屈光度1个月为0.66±1.07，3个月为0.23±0.92，术后3个月的裸眼视力及电脑验光屈光度独立样本t检验P值均＜0.05，随着术后时间的延长，视力逐渐恢复到最佳状态。

110例术后裸眼视力于术后1个月达到1.0以上为85眼，3个月达108眼，达到98.18%，手术后视力恢复好，术后1个月内1.0视力未达到患者在3个月复查后只有2眼未达标，其它均达1.0以上，术后3个月视力恢复明显，P＜0.05。

110例术后3个月HAZE分级达到0级约88眼 (80%)，达到0.5级20眼 (18%)，1级仅2眼，HAZE现象发生率低，没有影响视力的HAZE发生。

研究证明LASEK术中联合应用MMC矫正中低高度近视、超高度近视安全、有效，需要说明的是，MMC能抑制DNA复制，所以术中如果应用不当，可能引起上皮延迟愈合，上皮糜烂，角膜溃疡等并发症。本研究中术后5～7 d摘隐形眼镜后，有6.3%的患者病眼中央部分上皮未完全愈合，后用易贝滴眼液，2 d复诊角膜愈合完全。文献报道的并发症大多与延迟MMC放置时间有关系。曾有人报道有在胬肉切除术，术中放置MMC 0.02%3 min，发生角膜巩膜溶解的［6］。要严格按0.02%浓度配制，术中一定避免从环钻中渗漏。

［1］ Virasch VV，Epstein RJ，Epstein RJ，et al.Reduced applicatio100x concentrated penicillin-streptomycin stock mixture time for prophylacticmitomycin C in photorefractiv1000-seed weightkeratectomy ［J］.Ophthalmology，2010，117(5):885-889.

［2］Lynda C.Flap creation with femtosecond laser advantageous［J］.Ophthalmology Times，2005，30:29-3O.

［3］陆文秀.全国医用设备 (准分子激光)使用人员上岗证考试指南.2005:145-146.

［4］辛奕菁，吕敏，吴丽芬.LASEK治疗屈光不正的临床评价［J］.福建医科大学学报，2008，42(2):182-184

［5］葛坚.青光眼研究进展与临床应用前景 ［M］.北京:中国协和医科大学出版社，2007:183-189.

［6］田艳明，杨宏斌.非穿透性小梁切除联合透明质酸钠生物胶植入及丝裂霉素应用后的并发症分析［J］.临床眼科杂志，2007，15(6):505-507.