早产小于胎龄儿喂养不耐受影响因素分析

唐 振，付阳喜，曹 嫚，周 英，刘晓日，何少为，李明霞

随着围生医学及新生儿急救水平的提高，早产小于胎龄儿这一特殊群体更多存活。尽管早产小于胎龄儿能渡过急性危险期，但早期营养支持成为其生长发育追赶及良好远期预后的关键，喂养不耐受的出现成为早期营养支持重大挑战。本研究分析早产小于胎龄儿喂养不耐受的影响因素，为其预防提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2007—2009年入住南华大学附属南华医院新生儿科病房的早产小于胎龄儿286例。早产小于胎龄儿的诊断标准:胎龄＜37周，生后1 h内体质量在同胎龄儿平均体质量第10百分位以下者。纳入标准:生后7 d内入住我科。排除标准:明确诊断为先天性消化道畸形者;死亡或出院时日龄在7 d内者;入院时日龄≥7 d者。

根据纳入和排除标准，286例早产小于胎龄儿中7 d内放弃或死亡者16例，入院时日龄≥7 d者8例，明确诊断为先天性消化道畸形3例。最后选取研究对象259例，其中男126例，女 133 例;胎 龄 (34.6±1.5)周;体 质 量(1 784±341)g;经阴道分娩80例，剖宫产分娩179例;单胎196例，双胎60例，三胎3例;初产娩出122例，第二胎娩出85例，第三胎及以上娩出52例。宫内窘迫者21例(8.1%)。喂养耐受154例，喂养不耐受105例。喂养不耐受诊断标准:到目前为止，国内外尚无统一的早产儿喂养不耐受诊断标准。在我国，大多数临床研究采用黄瑛等［1］提出的喂养不耐受的诊断标准:频繁呕吐 (≥3次/d)、奶量不增或减少 (＞3 d)、胃潴留 (潴留量＞前次喂养量的1/3)。

1.2 在院期间的营养策略 所有早产小于胎龄儿入院后6 h内给予试喂温开水 (1～2次)，如耐受则由经专门培训的护士经严格消毒配制同一早产儿配方奶进行早期微量喂养 (＜20 Ml·kg－1·d－1)，并尽快过渡到正常喂养。对不能经口喂养者均采取鼻饲管，鼻饲管喂养的量及添加速度参照中国新生儿营养支持临床应用指南［2］。对于存在胃肠道喂养禁忌证及经胃肠道喂养不能满足生长所需热卡者按指征给予静脉营养液直至经口可以喂养满足其生长发育热卡及各种维生素和矿物质［3］。患儿喂养情况、大小便排出由主管护士详细记录在特别护理记录中，作为主管医师调整营养策略的依据。

1.3 孕母情况及早产小于胎龄儿合并症 孕母年龄、文化程度及孕期合并高血压等疾病资料均由产科提供的病历获取。孕母分娩前1周使用地塞米松≥10 mg者被判定为分娩前使用激素［4］。早产小于胎龄儿并发血糖异常、红细胞增多症－高黏滞度综合征、新生儿窒息、新生儿呼吸窘综合征等疾病诊断均由主管医师于入院24 h以内确诊［5］。血糖监测使用干化学法测指尖微量血糖，作为调整葡萄糖输注速度的依据。新生儿呼吸窘迫综合征及时按指征氧疗。

1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件包进行统计学分析，计量资料符合正态分布采用t检验，不符合则采用非参数K－S检验;计数资料采用χ2检验。多因素分析采用Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 早产小于胎龄儿喂养耐受与不耐受一般情况比较 259例早产小于胎龄儿中发生喂养不耐受105例，发生率为40.5%，临床表现以胃潴留为主 (56.8%)，发生时间主要集中在喂养后3 d内 (M胃潴留=30.5 h;M呕吐=45.3 h;M奶量不增=72.6 h)。喂养不耐受组与喂养耐受组患儿胎龄、出生体质量比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05);两组患儿性别、单胎、宫内窘迫、初产、剖宫产率比较，差异均无统计学意义(P＞0.05，见表1)。

2.2 早产小于胎龄儿喂养耐受与不耐受孕母情况比较 喂养不耐受组与喂养耐受组孕母文化程度初中及以下、分娩前使用激素比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05);两组孕母年龄、胎膜早破、妊娠期高血压发生率比较，差异均无统计学意义(P＞0.05，见表2)。

2.3 早产小于胎龄儿喂养耐受与不耐受并发症及处理因素比较 喂养不耐受组与喂养耐受组患儿开奶时间、开始排便时间、合并红细胞增多症－高黏滞度综合征、新生儿窒息、新生儿呼吸窘迫综合征比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表3)。

2.4 早产小于胎龄儿喂养不耐受多因素Logistic回归分析 以喂养不耐受为因变量，各影响因素为自变量，建立Logistic回归模型，结果显示出生体质量、孕母文化程度及分娩前使用激素是早产儿喂养不耐受的保护性因素〔β＜0，exp(β) ＜1〕;开奶时间、排胎便时间、红细胞增多症－高黏滞度综合征及新生儿窒息是早产儿喂养不耐受的危险因素〔β＞0，exp(β)＞1，见表4〕。

表1 早产小于胎龄儿喂养耐受与不耐受患儿一般情况比较Table 1 Comparison of general condition of small for gestational age of the preterm infants with feeding intolerance

表2 早产小于胎龄儿喂养耐受与不耐受孕母情况比较Table 2 Comparison ofmother pregnancy of small for gestational age of the preterm infants with feeding intolerance

表3 早产小于胎龄儿喂养耐受与不耐受并发症及处理因素比较Table 3 Comparison of complications and treatment factors of small for gestational age of the preterm infantswith feeding intolerance

表4 早产小于胎龄儿喂养不耐受多因素Logistic回归分析Table 4 Multi－factor Logistic regression analysis of small for gestational age of the preterm infantswith feeding intolerance

3 讨论

早产小于胎龄儿由于宫内发育落后，出生后容易合并各种并发症，如并发喂养不耐受将导致患儿早期营养缺乏，增加其死亡风险及影响宫外发育和生长追赶。本研究结果显示，早产小于胎龄儿喂养不耐受发生率为40.5%，高于以往报道［6］。喂养不耐受主要发病机制可能是新生儿发育不成熟。胎龄和出生体质量是衡量胎儿发育的重要指标。新生儿胃肠道生理结构发育并不落后，但是消化功能的完善需要32周以上，包括胃肠道蠕动功能的完善，胃肠激素的释放，消化酶活性的增长等［7］。本研究单因素分析显示早产小于胎龄儿喂养耐受与不耐受在胎龄、出生体质量间有差异，但Logistic回归模型分析显示只有出生体质量是早产小于胎龄儿喂养不耐受的保护性因素。国内多数研究认为胎龄为早产小于胎龄儿喂养不耐受的保护性因素，可能由于大量胎龄＜32周早产小于胎龄儿入院后不久放弃治疗，造成入选过少所致，需进一步纳入大样本资料研究论证。

文化程度高低决定社会人对各种事物认识能力，并决定个人在社会中占有资源及规避不良事件发生的能力。妇女作为社会人中特殊群体，其文化程度越高，对孕期保健的认识越深入，可能影响胎儿宫内发育的质量。本研究发现喂养不耐受发生风险在孕母文化程度初中或以下者明显升高，国内研究亦有类似结果［8］。分娩前使用糖皮质激素能有效预防肺透明膜病发生，但是对于喂养不耐受的预防作用未有结论，本研究认为分娩前使用激素能够减少喂养不耐受的发生。可能与激素兴奋呼吸中枢，促进胎儿肺部成熟，扩张血管等从而预防患儿生后缺氧有关。

研究认为早期喂养 (生后24 h内)能促进早产儿的胃肠道成熟，胃肠激素分泌、胃电生理活动成熟、加强胃肠道动力，同时并不增加喂养并发症的发生［9－10］。本研究也显示开奶延迟是早产小于胎龄儿喂养不耐受的危险因素。造成胎便排出延迟主要为新生儿生后水分丢失过多，胎便过于黏稠，早产小于胎龄儿水分丢失较足月儿更明显，可达体质量的10%以上，加上早产小于胎龄儿胃肠道动力功能较足月儿弱，更容易产生胎便排出延迟。同时研究也报道刺激排便是治疗早产儿喂养不耐受的重要方法［11］。本研究结果显示，胎便排出延迟能增加喂养不耐受发生风险。窒息对喂养不耐受的影响主要表现在造成胃肠道黏膜的缺氧、缺血，降低胃肠道动力，影响胃肠道激素释放，但随着窒息复苏的进行，缺氧的纠正，上述病理生理均将改善。新生儿呼吸窘迫综合征由于肺表面活性物质 (PS)缺乏引起，导致肺脏不能有效进行气体交换，形成缺氧，导致胃肠道正常消化吸收功能障碍。红细胞增多症－高黏滞度综合征影响喂养主要由于宫内慢性缺氧，造成红细胞增多，生后影响胃肠道正常灌注，导致胃肠道缺氧、缺血［12］。本研究结果显示，早产小于胎龄儿合并窒息、红细胞增多症－高黏滞度综合征是喂养不耐受的高危因素。而并不认为新生儿呼吸窘迫综合征是其喂养不耐受的危险因素，可能与对该病及时诊治，纠正缺氧有关。血糖异常是早产小于胎龄儿常见并发症，长期的低血糖将使组织细胞能量匮乏，造成不可逆性损伤。本研究显示生后低血糖并不是喂养不耐受的影响因素，可能与及时补充葡萄糖有关［13］。

早产小于胎龄儿喂养不耐受病因复杂，本研究对象来源于单一机构的病例，样本量相对较小，且仅为回顾性研究，缺乏因果关系论证，需进行大样本前瞻性的研究来论证上述因素对喂养不耐受的影响。

1 黄瑛，邵肖梅，曾纪骅，等.新生儿喂养困难与红霉素促胃肠动力的研究［J］．中华儿科杂志，2000，38(11):696－698.

2 中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组，中华医学会儿科学分会新生儿学组，中华医学会小儿外科学分会新生儿学组.中国新生儿营养支持临床应用指南［J］．中国实用儿科杂志，2006，21(9):715－718.

3 Neu J.Gastrointestinal development and meeting the nutrional needs of premature infant［J］．American Joumal of Clinical Nutrition，2007，85(Suppl):629－634.

4 高慧，邹丽.地塞米松促胎肺成熟对妊娠期糖尿病孕母及其围产儿预后的影响［J］．华中科技大学学报:医学版，2003，47(4):428－430.

5 金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学［M］.3版.北京:人民卫生出版社，2002:813－816.

6 林伟豪，冯国祝，詹淑贞．小剂量红霉素早期干预对早产儿喂养不耐受的疗效观察 ［J］．海南医学院学报，2010，16(8):1054－1055.

7 Zhang Qingli，Sun Zhihong，Zhang Enping，et al．The development eeatures and early nutritional regulation of mammalian gastrointestinal tracts［J］．Genomics and Applied Biology，2009，28(3):594 －600.

8 武明辉.北京市孕产期保健现状和需求研究［D］.北京:中国协和医科大学，2006.

9 Pieltain C，Habibi F，Rigo J.Early nutrition，postnatal growth retardation and outcome of VLBW infants ［J］．Arch Pediatr，2007，14(Suppl1):11－15.

10 李岚芳．益生菌治疗早产儿喂养不耐受的临床观察［J］．海南医学院学报，2011，17(6):826－827.

11 Lee SJ，Cho SJ，Park EA.Effects of pmbioties on enteric flora and feeding tolerance in preterm infants［J］．Neonatology，2007，91(3):174－179.

12 杨锡强，易著文.儿科学［M］.6版，北京:人民卫生出版社，2004:111－131.

13 Takahashi A，Tomomasa T，Kaneko H，et al．In vivo recording of colonic motility in conscious rats with deficiency of interstitial cells of Cajal，with special reference to the effects of nitric oxide on colonic motility［J］．JGastroenterol，2005，40(11):1043－1048.