克泽普在环状混合痔手术中的应用

王 生 王 敏 邢 楠

1.吉林省吉林市中西医结合肛肠医院，吉林 吉林 132001;2.诺凡麦医药贸易 (上海)有限公司，山东 青岛 266042;3.浙江大冢制药有限公司，山东 青岛 266042

环状混合痔是肛肠科最常见的疾病之一，临床上多采用手术治疗，尽管手术方式不断改进，但术后并发症仍是肛肠科医生感到棘手的问题。我院对环状混合痔患者采用外剥内扎加皮瓣整形术治疗，同时加用克泽普注射，取得了满意疗效，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组混合痔80例，随机分为治疗组和对照组，两组病历均符合《痔临床诊治指南 (2006版)》诊断标准［1］。治疗组40例，男22例，女18例，年龄18～65岁，病程0.5～40年。对照组40例，男21例，女19例，年龄20～66岁，病程10个月～38年。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 单纯采用外剥内扎加皮瓣整形术治疗。患者取截石位，骶管阻滞麻醉。行四指轻柔扩肛，充分暴露，以长喇叭筒肛门镜仔细观察肛管及直肠下段之情况，根据痔核的部位、数目、大小及齿线上下、肛管、肛缘与病变的关系，设计切口方向，首先选择严重的痔体，外痔切口尽量选与内痔对应处，用止血钳钳夹在混合痔齿线处，轻轻向外牵拉，以充分暴露内痔，再用一把止血钳钳夹肛缘同点外痔，用直剪自外痔远端作放射状梭形切口，剥离皮下组织及曲张静脉丛至齿线上0.5cm处，用大弯钳完整钳夹痔核基底部，以圆针7号丝线贯穿钳下“8”字形缝扎痔核及剥离组织，剪去结扎残端，留痔蒂0.5～0.8cm，还纳入肛内，并从切口扩开向两侧充分剥离并切除皮下曲张的静脉丛及潜在血栓，修整切口，以4号丝线结扎出血点;同法处置其他设计切除点位之混合痔。对于难处理的小内痔隆起，则硬化剂注射。切口旁有突出的赘皮部分采用小梭形切口剥离切除外痔。修整肛管及肛缘皮肤，使其无皮肤缺损及皮瓣无重叠，对合整齐后，可用1号丝线间断缝合1～2针，固定平整。保留足够的皮肤黏膜桥，尽量保存肛垫及ATZ区上皮组织，皮桥保留0.3～0.8 cm宽度。检查肛管有无狭窄，手术结束前碘伏再次消毒，术毕，凡士林油纱肛管内引流，塔形纱布压迫加压固定。

表1 两组患者术后情况比较

1.2.2 治疗组 在对照组手术的基础上，加行克泽普肛周多点注射。方法:以克泽普注射液10～15ml，沿长强穴(尾骨端与肛门连线中点)垂直进针2～2.5cm回抽无血，缓慢注射2～3ml，再将针头向肛门方向呈45度角斜刺2～2.5cm每侧扇形注射1ml，拔针后分别在肛缘外2.0cm3点、9点向肛门方向扇形注射，将药液均匀注射于切口周围、内痔结扎基底部及内括约肌，注药后局部轻柔按摩，使药液充分浸润。

1.2.3 术后处理 两组术后处理相同，流质饮食，控制大便24～48 h，常规应用抗生素3 d，每日便后坐浴，凡士林纱条常规换药，后期适当提肛锻炼。

1.3 观察指标

1.3.1 术后疼痛程度 按1992年全国第七次肛肠病学术会议制定的诊断标准判定。Ⅰ度疼痛:疼痛轻微，可不处理;Ⅱ度疼痛:一般口服去痛片可缓解;Ⅲ度疼痛:疼痛较重，需注射吗啡或哌替啶。

1.3.2 术后肛缘水肿 水肿分级标准:0级:无水肿;Ⅰ级:(轻度)水肿皮肤占肛周＜1/4周。Ⅱ级 (中度):水肿皮肤占肛周1/4～1/2周。Ⅲ级 (重度):水肿皮肤占肛周≥1/2周。

1.3.3 术后尿潴留 术后需用药物或导尿才能排出者为尿潴留。

1.3.4 术后排便困难 指肛门坠胀有便意感而不能自行排出需灌肠者。

1.3.5 创面愈合时间。

1.3.6 治愈率 参照《中医肛肠科病证诊断疗效标准》［2］执行。

1.4 统计学方法 数据应用SPSS16.0软件进行统计处理，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

在治愈率方面，两组差异无统计学意义，P＞0.05;但在术后疼痛、肛缘水肿、尿潴留、排便困难及创面愈合时间等方面，治疗组明显优于对照组，P＜0.05(表1)。

3 讨论

疼痛、肛缘水肿、尿潴留是环状混合痔手术后常见并发症。肛门具有特殊的解剖和生理功能，肛门直肠周围神经分布丰富，齿状线以下受体神经支配，对锐性刺激极为敏感，和齿状线以上对牵拉刺激敏感的内脏神经，疼痛反应均敏感，加之因肛门手术创伤而释放的炎性介质钾离子、氢离子、5－羟色胺、缓激肽等作用于肛周末梢神经而发生敏感化反应，使得正常情况下不易引起疼痛的低强度刺激此时亦会导致疼痛［3］。同时由于支配尿道外括约肌的神经来自会阴部神经，此神经还支配肛门外括约肌、肛周皮肤。术后肛门疼痛、括约肌痉挛可引起尿道外括约肌功能异常，尿道外括约肌痉挛性收缩反射性造成膀胱逼尿肌活动抑制［4］，故导致排尿困难、尿潴留。混合痔患者术后5%～40%的患者出现不同程度的水肿，尤其是环状混合痔，故术后肛缘皮桥和手术切缘的水肿比例更高［5］。除手术技巧外，术后疼痛也是肛缘水肿的重要原因。首先，肛门疼痛导致括约肌紧张，肛管静息压持续升高，不能缓解;其次，因疼痛而恐惧排便，导致粪便积滞压迫肠壁，大便积滞干燥，反过来又加重排便困难，致使患者临厕努责。这些均易造成肛门部静脉与淋巴回流受阻，引起肛缘水肿，影响局部血液循环和血供，使切口愈合延迟。疼痛还使肛门呈持续紧缩状态，影响肛门手术切口引流，继而影响创面愈合。

克泽普为复方制剂，其成分中含利多卡因和薄荷脑，利多卡因是中效局麻药，5min起效，作用维持1～2h，薄荷脑是长效局麻药，效果可维持40～240h。溶媒中含有适量甘油，其粘滞性可使局麻药在局部较长时间停留从而维持有效药物浓度，乙醇可促进局麻药在局部组织中均匀分布，并加强其与神经膜的结合，相互协同使克泽普具有速效和长效镇痛的双重功效。克服了亚甲蓝注射后有2～4h的潜伏期，患者难以忍受的烧灼痛。治疗中，配合长强穴封闭，更能提高疗效，长强穴为督脉的常用穴，主治肛肠病及腰脊疼痛。

总之，在混合痔外剥内扎加皮瓣整形手术中，加行克泽普肛周多点注射，使肛门处于不完全的麻醉状态，较好地解决了术后肛门疼痛，改善了局部切口血供及循环，大大降低了肛缘水肿及排尿、排便困难的发生率，进而促进了创面愈合。疗效肯定，临床上值得推广应用。但仍应注意以下几点:①术中操作切忌粗暴，减少组织损伤;②注射克泽普前要彻底消毒，避免注射时引起感染;③注意术后饮食及排便指导，做好细致的临床护理工作，做好心理疏导，消除患者焦虑、恐惧等心理负担;④加强切口感染的防治。

［1］中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组.痔临床诊治指南 (2006版).中华胃肠外科杂志，2006，9(5):461－463.

［2］中华人民共和国中医药行业标准［M］.南京:南京大学出版社，1994:132.

［3］胡捷.肛门病术后镇痛新概念.中国肛肠病杂志，2004，24(9):32－34

［4］张东铭.大肠肛门局部解剖与手术学.合肥:安徽科技出版社，1998:67－81

［5］张东铭.盆底与肛门病学［M］.贵阳:贵州科技出版社，2000:399.