经外周静脉置入中心静脉导管置管部位及尖端位置对治疗影响的研究进展

王晓燕

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted cent ral catheter，PICC)因操作安全、带管时间长、能减少静脉穿刺痛苦、保护外周血管、方便输液，及操作安全、简便等优点在临床被广泛应用［1］。然而在临床工作中发现导管置入部位及尖端位置的差异，会给患者带来诸多影响，现综述如下。

1 置入长度

PICC导管厂家提供的操作指南中建议:采用“横L法”，即穿刺侧手臂外展90°与躯干垂直，测量长度为:穿刺点至右胸锁关节，然后向下至第3肋间，左侧置管减2 cm，在临床实践中发现，此测量方法比实际置管长度深，常进入心脏，甚至出现心律失常等严重并发症［2-3］。传统测量方法适用于肋间隙清楚的患者［4］，对于肥胖者肋间隙难以确定，可采用从穿刺点测量到对侧胸锁关节外侧缘的距离再加2 cm 的方法［5］。何华等［6］采用穿刺点至右胸锁关节再向下反折至第3肋骨上缘外测量法。朱亚等［7］采用自穿刺点沿静脉走行至右胸锁关节再向下反折至第2肋间测量法。也有报道提出由穿刺点测量至对侧胸锁关节的长度加1～2 cm［8-9］。李健等［10］报道，置管长度为传统测量方法减5 cm。有学者利用X线胸部正位片摄片测量导管长度，提供了更为精确的数据:左上肢为(45.62±3.46)cm，右上肢为(42.45 ±3.58)cm［7］。笔者置入长度为穿刺点至右侧胸锁关节的距离再加3 cm，身高＜180 cm的患者置管长度应≤50 cm。

2 置入部位

2.1 静脉的选择 临床首选贵要静脉，其次为肘正中静脉，最后为头静脉［7，11-12］。选择贵要静脉的患者易插入心脏［6，13］，可能与贵要静脉粗直，到达上腔静脉距离最短有关。相比较而言，贵要静脉置管的一次成功率高，引起的机械性静脉炎和渗血的发生率高，但程度较轻［14］;头静脉和肘正中静脉在操作过程中穿刺失败和送管困难的概率高，并且头静脉导管异位发生率高于肘正中静脉和贵要静脉，头静脉沿肱二头肌外侧上行，穿锁胸筋膜汇入腋静脉或锁骨下静脉，其汇入锁骨下静脉时有静脉瓣，导管推进至此时，遇阻力再用力进管可使其回折入腋静脉或错位于开口在此的胸外侧静脉［15］。有报道认为，经颈外静脉置入导管具有操作安全、并发症少、留置时间长、置管后患者活动不受限制、患者愿意接受等优点［16］，其依据是颈外静脉粗大，外周易暴露，不存在盲插，操作者易掌握，且颈外静脉汇入深静脉时无明显曲折，故穿刺及置管成功率高。

2.2 肢体选择 国外报道，左臂应用PICC有可能导致较多并发症，并且由于头静脉与上腔静脉纵轴间的夹角，右侧为(27.56 ±9.08)°，左侧为(48.02 ±13.92)°，左侧夹角较右侧大［9］，左侧路径较右侧弯曲且长，故送管困难常发生于左侧［16］。因此为确保置管成功，通常情况下首选右臂。

在超声应用于PICC前，常规穿刺点位于肘下2横指处［17］，临床发现此处置管并发症发生率高，对日常生活影响较大;肘窝处置管的患者穿刺部位硬结发生率较高，硬结出现的原因为导管对穿刺部位的反复摩擦刺激［18］。而肘上血管直行，血管管径粗，血流速度快，导管在血管内处于漂浮状态，穿刺和送管时不易损伤血管内膜;该处平坦，无菌贴膜易于固定，可减少PICC导管随着肘关节活动进出静脉摩擦静脉内膜而致血管损伤、导管异位、渗血等，并可避免肘关节的汗液刺激引起的不适，减少感染、机械性静脉炎、血栓的发生［19］。另外，血液病、肿瘤患者因长期治疗需反复静脉采血，肘上置管可为临床操作预留更多选择空间。

2.3 输液流速

2.3.1 静脉的选择:郑海燕等［16］研究表明，导管越短，滴速越快。颈外静脉置管长度明显短于上臂3条静脉，所以同等条件下颈外静脉置管滴速最快，而上臂3条静脉无明显差异。

2.3.2 上肢部位的选择:临床实践发现，肘窝及肘下置管的患者，当前臂屈曲＞90°时输液流速会减慢甚至完全受阻，分析其原因可能与导管的材质较柔软有一定关系，但主要是由于前臂屈曲时敷贴下的皮肤组织松弛使导管固定位置发生改变，以及导管随着血管形态发生变化引起弯曲造成的，而上臂置管患者则完全不受影响。

2.3.3 导管的选择:目前PICC导管(单腔)包括1.9 Fr、3 Fr、4 Fr、5 Fr 4 个规格，满足不同年龄段、静脉直径和输液速度要求的患者，使用时应选择与血管腔匹配、生物相容性好、高弹亲水性硅胶导管，以保证液体的流速和减少对血管的刺激。

2.4 留置时间 肘部及肘下置管，随着患者的肢体活动，导管可能破损［1］，影响留置时间，笔者认为肘关节上部置管留置时间长于肘关节下部，而且最好选择皮下组织较厚部位的血管穿刺，因其周围组织的收缩性明显高于皮下组织较薄弱的血管，可延长留置时间［20］。路云青等［11］指出，经贵要静脉行PICC置管留置时间显著长于头静脉，祁静等［5］报道，PICC尖端位于上腔静脉下1/2比上1/2者带管时间长。

2.5 舒适度 在血液、肿瘤患者进行治疗和护理过程中，应注重患者的生活质量，左臂置管可以保持右上肢的功能，使患者躯体和心理都处于较舒适、满意状态。肘上置管患者的舒适度也明显高于肘部及肘下置管患者［1，12，21-23］，因为肘窝及肘下置管不但影响患者手臂的屈伸动作，而且影响患者的睡眠及日常生活，易导致不舒适感，从而使患者对穿刺部位的满意程度降低;此外，上臂置管的患者，从保护性医疗角度来说，对患者心理产生的压力也低于肘窝处置管者，即使在炎热的夏季，也无需刻意对导管体外部分进行遮挡，更不必担心肘部过多活动引起导管断裂等问题的出现，使其更容易轻松接受治疗，大大提高了满意度［19］。

3 导管尖端位置

临床常用X线胸部正位片来确认导管尖端位置，有些摄片质量不佳，影响观察。有文献表明，选用右前斜位时观察的误差最小［5］。尖端位置应位于上腔静脉下1/3，靠近上腔静脉与右心房处，而不进入右心房［10］。笔者认为导管末端到达第5胸椎间隙水平为最理想置管深度，不及第4胸椎间隙水平为置入过浅，超过第6胸椎间隙水平为置入过深［24］。置管过深，插入右心房，可引起胸闷、心悸，甚至心律失常和心肌损害，可能与PICC导管刺激上腔静脉丛、心脏等有关;而置管过浅，未达上腔静脉容易发生回血堵塞或化学性静脉炎，原因为血流量不够大，不足以充分稀释化疗药物［25］。文献报道，导管尖端应位于上腔静脉下1/2处，此处血流量大，导管尖端漂浮，不易发生并发症，但如果PICC尖端未进入上腔静脉，其并发症的发生率将会明显提高［26-27］。国外报道，尖端位置与血栓发生率有关，外周静脉血栓形成率(61%)高于上腔静脉(16%)［28］，尖端在外周静脉时静脉炎的发生率亦增加，而且从置管到发生静脉炎的平均时间较短［29］。

综上所述，PICC留置时间长，并发症发生率低［30］，是目前最安全的中心输液工具之一［31］，但是导管的置入部位、穿刺静脉、置入长度及尖端位置，可使患者疼痛不适、输液不畅、静脉炎、静脉血栓、导管相关性感染、心律失常、心肌损伤等并发症的发生率增高，针对现存的一些问题，今后我们应加强PICC相关知识的专业培训，规范置管的管理，降低并发症的发生率，保证安全和高质量置管，提高患者舒适度。随着超声引导下改良的赛丁格技术应用于PICC，使操作者能全程、直观动态地评估血管状态、穿刺针的情况及导管置入全过程，准确及时了解导管置入后尖端的位置，避免误入颈静脉及其他异位情况的发生，提高一次穿刺成功率，减轻由于反复穿刺对组织的损伤，缓解患者的疼痛及恐惧心理，增加了PICC操作的安全性，值得临床推广使用。

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