胸椎椎弓根钉内固定治疗胸椎椎管内髓外肿瘤62 例体会

谭 颖，刘少喻，李浩淼，陈克冰

既往胸椎椎管内肿瘤主要手术方式为椎板切除、肿瘤摘除术。然而脊柱为三关节复合体，全椎板切除术后远期易并发后凸畸形，一侧关节突关节切除术后易引发双侧关节活动不对称。2005 年3 月～2011 年3 月，本院采用椎板切除、椎弓根钉内固定治疗胸椎椎管内肿瘤取得了良好的手术效果，并保留了脊柱的长期稳定性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共62 例，男37 例，女25 例; 年龄为7～73 岁，平均42 岁; 病程为3 个月～3.5 年，平均10 个月。其中神经鞘瘤36 例(58.0%) ，脊膜瘤14 例(22.6%) ，脂肪瘤1 例(1.5%) ，转移瘤3 例(4.8%) ，节细胞神经瘤2 例(3.2%) ，血管瘤2 例(3.2%) ，蛛网膜囊肿1 例(1.6%) ，表皮样囊肿2例(3.2%) ，皮样囊肿1 例(1.6%) 。肿瘤位于髓外硬膜下者42 例(67.7%) ，位于硬膜外者20 例(32.3%) 。哑铃型肿瘤10 例。位于单一椎体节段19 例，跨越2 个椎体节段26 例，跨越3 个椎体节段12 例，跨越4 个椎体节段5 例。本组患者不包括侵袭椎管的骨性肿瘤。所有患者均经术前MRI 检查诊断及术后病理证实。术前Frankel 分级［1］：C 级3例，D 级25 例，E 级34 例。术前疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS) 评分［2］，平均5.7 分。

1.2 手术方法及术后处理

全麻下俯卧位，后正中切口，根据术前MRI 行半椎板或全椎板切除，显露椎管。用手指轻触硬膜囊，找到病变部位，切开硬膜至蛛网膜下腔，暴露瘤体，若髓内肿瘤，则由神经外科行手术。手术术中采用电生理监测脊髓的功能状态，指导手术过程，监控手术范围，提高手术疗效。显微镜下锐性、钝性分离肿瘤，完整切除，保护好神经根。仔细缝合硬膜，检查有无渗漏。根据需要43 例患者行内固定、椎板或横突间植骨融合。术后切口留置引流管，引流管均于术后24～48 h 根据引流量拔除。常规应用抗生素、激素、脱水剂和神经营养药物。将床脚抬高，以减轻缝合处硬膜囊压力，防止脑脊液漏。术后患者制动2 周，2 周后佩戴支具下床行康复锻炼。

2 结 果

所有患者随访2～75 个月，平均29 个月。肿瘤完全切除58 例，部分切除4 例; 治愈57 例，术后复发1 例，4 例带瘤生存无进展。1 例神经鞘瘤术后形成脑脊液瘘，经再次手术治疗后痊愈。无手术死亡病例。术后Frankel 分级，C 级2 例恢复至D 级，1例没有恢复;D 级25 例恢复至E 级，E 级34 例无变化。术后VAS 评分平均2.8 分。42 例患者达到骨性融合，融合率为95.2%。无内固定断裂、松动、脱出病例。

3 讨 论

3.1 手术入路的选择

因前方入路椎体切除后往往难以获得足够的空间进行肿瘤切除，且术中往往导致椎前静脉丛大出血，阻挡视野，给肿瘤切除造成障碍，采用前方入路往往不能完全切除肿瘤。因此，对于椎管内肿瘤，即使位于脊髓前方，越来越多的术者开始采用后入路进行椎管内肿瘤切除。

本组患者全部采用后正中入路。对于肿瘤较大或位于脊髓腹侧时，术中先作瘤内分块切除，待瘤体缩小后再全部切除肿瘤。肿瘤起源的神经根多与瘤体粘连紧密，可将其与肿瘤一并切除，切除2～3 根脊神经后根不会造成明显的功能障碍。其他位于肿瘤表面的神经需小心分离保留，尤其是颈膨大和腰膨大部位的神经根，不宜过多切断，以免造成上肢和下肢的功能障碍。本研究在处理此类情况时采用显微外科技术切除，同时应用诱发电位检测，避免误伤神经组织。向椎间孔生长的肿瘤应牵拉游离神经根后切除。

3.2 内固定治疗的选择

脊柱肿瘤的手术治疗的目的是［3］：①尽可能除去病灶;②维持即时的或永久的脊柱稳定性; ③恢复或保留充分的神经功能，防止脊髓压迫; ④缓解疼痛。

当肿瘤较大、需要较广泛椎板切除减压时，肿瘤切除后过多骨性结构的破坏导致椎体不稳。脊柱畸形在椎板切除患者中是常见的并发症。Sepp¨al¨a等［4］对187 例椎管神经鞘瘤手术患者进行长期随访(＞10 年) ，发现约有6%发生脊柱畸形。虽然胸椎部位发生的肿瘤，由于有胸廓的保护，胸椎的稳定性在椎板切除后能够部分代偿，然而对于椎板切除范围广或累及关节突者，建议行内固定治疗。

本研究认为胸椎椎管内肿瘤内固定的原则为：①累及单节段的肿瘤无须固定。②肿瘤≥3 cm 或累及≥2 个节段，行全椎板切除术需辅助椎弓根钉内固定及脊柱融合，肿瘤侵犯节段和上下相邻节段固定，并横联辅助固定。③肿瘤侵犯一侧关节突关节，术中切除一侧关节突关节后需行椎弓根钉内固定。

本研究术后随访，椎弓根钉无断裂、脱出，脊柱稳定性得到了良好维持，神经功能改善率为93.5%，脊柱融合率为95.2%。因此，椎弓根钉内固定手术治疗胸椎椎管肿瘤，在获得充分减压的同时，可有效维持胸椎稳定性。

［1］Frankel HL，Hancock DO，Hyslop G，et al.The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia.I［J］.Paraplegia，1969，7(3) ：179-192.

［2］Huskisson EC.Measurement of pain［J］.Lancet，1974，2(7889) ：1127-1131.

［3］Slin’ko EI，Al-Qashqish II.Intradural ventral and ventrolateral tumors of the spinal cord：surgical treatment and results［J］.Neurosurg Focus，2004，7(1) ：ECP2.

［4］Sepp¨al¨a MT，Haltia MJ，Sankila RJ，et al.Long-term outcome after removal of spinal schwannoma：a clinicopathological study of 187 cases［J］.J Neurosurg ，1995，83(4) ：621-626.