胸椎手术入路及其优缺点

郑燕平，刘新宇

胸椎疾病的发生率远不及颈椎和腰椎，但是一旦发病所造成的后果却相当严重，而且在治疗方面的风险和难度要高于颈椎和腰椎，所以应格外引起脊柱科医师的高度重视。胸椎疾患的现代治疗经历了自19 世纪初的全椎板切除术到20 世纪80年代的内窥镜系统的应用，外科技术迅速发展，疗效明显提高。

1 胸椎手术的发展历史

胸椎手术方式的发展，主要表现在提供安全的操作基础上，充分显露病变部位，尽可能地提高、改善和维持减压效果。1814年Cline［1］对一位胸椎骨折脱位的患者实施全椎板切除术，术后短期内患者死亡。当时的死亡原因主要是感染和麻醉并发症，但是人们仍然在不断地尝试，终于在1823年由Smith［2］对一位胸椎外伤截瘫的患者实施全椎板切除手术并首次获得成功。此后该手术不仅应用于外伤，而且将该术式逐渐应用于椎管内硬膜外(1887年)内、外肿瘤切除(1890年)。在脊柱结核治疗方面，自1870年Potts［3］推荐使用后侧方入路治疗胸椎结核脓肿引流，即在椎旁作切口到达椎旁脓肿并进行引流，1894年Menard等［4］报告应用肋骨横突切除术治疗胸椎结核椎旁脓肿，可以更好地显露清理脊柱侧方的脓肿并得到满意的脊髓减压。1933年Capener［5］在侧方直视下进行病灶清除和脊髓减压，比前2 种手术方式更能很好地观察到脊柱的前方和侧方，有利于手术的安全顺利进行。Larson 等［6］报道了命名为侧方胸腔外手术治疗胸椎外伤和肿瘤。1934年有学者在无菌和良好麻醉的条件下，开展了脊柱前方手术并提倡进行植骨融合治疗脊柱结核，10例患者中2例为胸椎结核。1956年Hodgson 等［7］详细地对该术式治疗胸椎结核进行了描述，提出该入路可以理想地暴露前方病灶和进行植骨支撑融合。早期对于胸椎椎间盘突出症的治疗与腰椎椎间盘突出症的手术方法相同，都是采用后路手术进行椎间盘切除术，对于现代人当时的治疗临床疗效可想而知，是灾难性的。自20 世纪50年代开始，侧方和前外侧入路开始应用于切除突出的胸椎椎间盘，临床疗效得到了明显地提高，Crafoord 等［8］在1958年首次报道开胸切除胸椎椎间盘突出。

Albee［9］和Hibbs［10］为防止脊柱结核后凸畸形的进一步发展成功地进行了脊柱融合，此后该技术应用于脊柱创伤和侧凸畸形，但是最大的问题是假关节的形成。早在1891年Hadra［11］就使用棘突钢丝治疗颈椎骨折，1953年Holdsworth 等［12］在脊柱骨折的上下方用棘突钢板进行内固定提高了外伤后脊柱的稳定性和脊柱脊髓损伤的疗效，促进了植骨融合，减少了假关节的形成。此后脊柱内固定器械日新月异地发展。20 世纪60年代初Harrington［13］首先应用后路凹侧撑开内固定器械治疗脊柱侧凸畸形，60年代末Dwyer 等［14］又提供了一种除Harrington 以外的前路凸侧加压固定矫正系统，使脊柱固定和矫形又增加了一种可以选择的手术入路和手术方式。到80年代具有里程碑意义的CD 器械的开发利用和脊柱畸形的三维矫正理论，使脊柱畸形、骨折脱位治疗以及脊柱肿瘤切除及其他术后脊柱稳定性的重建达到了一个新的高度。20 世纪90年代电视辅助胸腔镜用于脊柱疾患的治疗。起初仅仅进行椎体活检和脊柱畸形的前路松解、椎间盘切除，现在该技术已经得到了进一步地拓展，已应用于椎体切除、椎体重建、前路内固定、肿瘤切除和畸形前路矫正。通过该技术既减少了手术创伤，又取得了满意的临床疗效，此后还会得到进一步的发展。

2 现代胸椎外科的手术入路及显露范围

手术入路包括前方入路、后方入路及前后联合入路。后方入路有全椎板切除术、经关节突入路、经椎弓根入路和后外侧入路(肋骨横突切除入路和侧方胸腔外入路)。前面4 种手术入路适合于T1～12脊柱节段。前方入路有经胸骨锁骨入路(适用于C6～T2)、经胸腔入路(适用于T2～10)、胸腔外入路(适用于T2～10)、胸腹联合入路(适用于T10～L4)、腹膜外入路(适用于T12～L4)。

3 胸椎后方入路的优缺点

3.1 全椎板切除术

优点：解剖及手术入路简单，组织损伤较小，对脊柱的稳定性影响小，可以避免前方、侧方手术入路的并发症。缺点：仅能有限地显露脊髓，手术无法涉及脊髓侧方和前方的病变部位，无法解除来源于脊髓前方的压迫，对此种压迫减压效果不甚理想。在黄韧带骨化症导致的椎管狭窄，用椎板咬骨钳属手术禁忌。

3.2 经关节突入路

优点：解剖及手术入路简单，组织损伤小，可以扩大椎管的横径，与前方入路比较并发症相对较少，骨结构破坏较椎弓根入路少。可以通过脊髓侧方解除侧前方的压迫。缺点：由于骨破坏较全椎板切除术多，双侧入路对脊柱稳定性有一定的影响。对脊髓侧前方突出的椎间盘的显露不够充分。对中央型椎间盘突出显露困难。

3.3 经椎弓根入路

优点：解剖及手术入路简单，对脊髓侧前方显露优于经关节突入路，可以部分显露中央型椎间盘突出。缺点：骨质破坏较经关节突入路多，双侧入路对脊柱稳定性有一定影响。对中央型椎间盘突出的处理仍然受到一定的限制。

3.4 后外侧入路

3.4.1 肋骨横突切除入路

优点：扩大了脊柱前方的手术视野，可以同时很好地显露脊柱的前方和后方，有利于处理胸椎椎间盘及脊柱的前中柱。避免潜在的前方手术入路的并发症。缺点：对软组织破坏的范围增大，骨质丢失增加，对手术技术要求较高，影响安装椎体侧方内固定器械。

3.4.2 侧方胸腔外入路

优点：胸椎后方入路最大的手术视野，可同时清楚得显露脊柱前后方，避免前方入路的潜在并发症。缺点：与肋骨横突切除入路相同。

4 胸椎前方入路的优缺点

4.1 经胸骨锁骨入路

优点：直接清楚地显露C6～T2椎体，尤其是下胸椎和上颈椎。便于安装前路固定器械。缺点：手术入路解剖复杂，对于经胸段后凸畸形的患者显露困难。术后胸骨锁骨切骨处需要妥善固定，术后该处长时间疼痛且愈合时间相对较长。

4.2 经胸腔入路

优点：可以清晰地显露T2～10多节段椎体前侧方，手术视野充分清楚，便于安装前方大块支撑植骨和前侧方内固定器械。缺点：胸壁疼痛，手术干扰肺功能，术后安装胸腔引流管，脊髓位于病变部位的后方，容易导致损伤。如需后路固定，需另作切口。

4.3 胸膜外入路

优点：具有经胸腔入路优点，但是不干扰肺功能，不必安装胸腔引流管。缺点：仅能在T2～10的范围内显露2 或3 个节段，其余同经胸腔入路。

4.4 胸腹联合入路

优点：可以清晰地显露T10～L4范围内的多节段椎体的前侧方，尤其是便于胸腰段的手术操作。缺点：术中需要处理膈肌，干扰肺功能。术后需安装胸腔引流管，胸腹壁会出现疼痛和/或麻木。

4.5 腹膜外入路

优点：可以清晰地显露T12～S1范围内的多节段椎体的前侧方，可以在胸膜和腹膜外对胸腰段进行操作，避免干扰肺功能。缺点：如果不处理膈肌，对T12椎体显露和安装内固定器械受到一定的限制。

5 前后联合入路优缺点

优点：可以在直视下安全切除胸椎全脊椎，同时进行环脊髓减压，可以通过前后路固定，达到理论上最坚强的内固定效果。缺点：手术创伤大，失血多，耗时长。

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