基于公立医院服务体系的城市社区卫生服务机构人力资源配置研究

■ 张凤帆 方鹏骞

国务院《关于公立医院改革试点的指导意见》提出公立医院改革试点的第一条内容就是要完善公立医院的服务体系，并明确指出：建立公立医院与基层医疗卫生机构分工协作机制，着力提高基层医疗卫生机构的服务能力和水平，引导一般诊疗下沉到基层。

长期以来，我国各级医院按部门和地方行政隶属关系来设置，造成卫生资源配置的倒三角状态，大量的优质卫生资源集中在高层次医院，而基层卫生机构则缺乏优质的卫生资源，如社区卫生服务机构卫生人员配置不合理等导致诊疗水平有限，造成群众对社区卫生服务普遍缺乏信任［1］。这就出现了大医院患者拥挤不堪、门庭若市，而社区卫生服务机构患者寥寥无几、门可罗雀的现象［2］。据2008年全国第四次卫生服务调查显示，城市中到基层医疗卫生机构就诊的患者比例仍然只有48.3％，绝大数还是首选医院服务。这种结构性的矛盾直接制约着卫生资源的利用效率，进而影响卫生服务的公平性与可及性。

社区卫生服务是公立医院服务体系的网底，提供预防保健、康复、计划生育、精神卫生和一般常见病多发病的诊治［3］。卫生人力资源是社区卫生工作的基础，是构成社区卫生服务要素中最重要的因素，是发展社区卫生服务的关键［4］。然而，由于我国地区经济差距的日益明显，导致了卫生人力资源配置的失衡，卫生人力更多地流向东部经济发达地区，西部地区以及一些经济落后地区卫生人力相当匮乏；综合医院卫生人力在不断增长甚至存在过剩的同时，社区卫生人力却不断萎缩［5］。当前我国城市社区卫生人才问题已经成为制约城市社区卫生服务能力提高的一个瓶颈。

1 资料与方法

1.1 资料来源

以经济水平和地理位置作为分层抽样的依据，选择中国东部（广东、浙江）、中部（湖北、湖南）、西部（云南、新疆）作为项目研究地区，每省选择一个省会城市和一个地级市作为调研地区，共12个城市。通过现场调查与函调结合的方式，共调查社区卫生服务中心161家、社区卫生服务站83家。对机构的卫生技术人员主要采用问卷调查和专题小组讨论的方法，了解其性别、年龄、学历、职称等情况；对管理人员则主要采用进行个人深度访谈，了解城市社区卫生服务机构的人力资源配置现状，及改善不合理配置现象的建议。

1.2 统计学方法

对收集的数据资料进行分类整理后，用Epidata软件对数据进行录入，采用Excel、SPSS 13.0软件进行统计分析。并通过测算Gini系数、刻画Lorenz曲线、卡方检验等方法分析卫生人力资源配置情况。

2 结果

2.1 全国不同医疗机构的卫生人力总体情况

《2010中国卫生统计年鉴》显示，卫生人员在不同医疗机构的分布，医院（包括综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医院、各类专科医院和护理院）卫生人员总体水平最高，是社区卫生服务机构卫生人员总数的13.4倍；卫生院（包括街道卫生院和乡镇卫生院）卫生人员总数水平其次，是社区卫生人员总数的4倍。其中，医院的医护比为1∶1.1，卫生院的医护比为2.1∶1，社区卫生服务机构的医护比为1.4∶1。

2.2 抽样城市社区卫生人力按人口分布的公平性

从表1可以看出，样本城市中西部非省会城市社区卫生服务中心每千人口卫技人员数均低于全国水平。东部抽样城市水平普遍高于西部，其中新疆省乌鲁木齐市社区卫生服务中心每千人口卫技人员数最高（2.06），可能与人口密度有关。

2.2.1 测算基尼（Gini）系数。基尼系数的标准：Gini系数介于0-1之间，越接近0，表示卫生人力分布越公平；越接近1，表示分布越不公平。卫生人力资源配置的Gini系数与配置公平性之间的关系是参照经济学中人群收入分配公平性的Gini系数标准，Gini系数在0.3以下为最佳的平均状态，在0.3-0.4之间为正常状态，超过0.4为警戒状态，达到0.6以上则属高度不公平的危险状态［5］。

基尼系数计算公式：

式中：G为基尼系数，Pi为抽样各省（市）的人口数占抽样六省（市）总人口数的比重；Yi为各省（市）人口所拥有的卫生人力资源数占六省（市）卫生人力资源总数的比重，i=1，2，3，…，n；Vi=y1+y2+…+yi，即卫生人力资源的累计百分比［6］。

表1 抽样城市社区卫生人力总量及构成

图1 城市社区卫生人员按人口分布的洛伦兹曲线

表2 抽样城市社区卫生服务中心卫生人力状况

根据公式，分别测算出抽样省会城市社区卫生服务中心卫生技术人员按人口分布的Gini系数为0.4271＞0.4，执业医师0.4629＞0.4，注册护士0.4357＞0.4；社区卫生服务站执业医师0.6067＞0.6，注册护士0.5343＞0.4。可知，省会城市社区卫生服务中心卫生人力按人口分布的公平性均处于不公平的警戒状态；社区卫生服务站卫生人力按人口分布公平性较中心差，其中执业医师则属高度不公平的危险状态。

2.2.2 刻画洛伦兹（Lorenz）曲线。以抽样省会城市各市人口累计百分比为横坐标，社区卫生服务中心卫技人员数累计百分比为纵坐标，画出Lorenz曲线。同理，用此方法将社区卫生服务中心（CHSC）执业医师数及注册护士数、社区卫生服务站（CHSS）执业医师数及注册护士数按人口分布的Lorenz曲线画在同一坐标系中得出图1。

2.3 抽样城市社区卫生人力素质现状

2.3.1 社区卫生服务机构卫生人员总体情况。从表2可以看出，云南省的在岗职工总数及卫技人员数均低于六省平均水平，这可能与经济发展水平有关。卫技人员性别比除云南省曲靖市（2.43）外，其余各省市的情况均为女性卫技人员显著多于男性，男女配置不均衡。

由表3看出，新疆、云南西部省市社区卫生服务站卫生人力中临聘人员所占比例普遍高于中东部地区，人员的流动性相对较大；其中，新疆省石河子市临聘人员所占比例最高（0.68），是六省平均水平（0.23）的3倍，而其卫技人员男女比例（0.07）则远远低于六省平均水平（0.36）；六省抽样城市社区卫生服务站的卫技人员男女比例均低于1，说明男女配置不均的问题普遍存在于我国社区卫生服务站。表3与表2对比可得出社区卫生服务站卫生人力总数明显少于社区卫生服务中心。

2.3.2 社区卫生服务机构卫生人员年龄、学历与职称情况。表4显示，中西部地区社区卫技人员35岁以下年龄段人数普遍低于全国和东部地区水平。对省会城市社区卫生服务中心卫生技术人员年龄分布情况进行卡方检验，得出卡方值为26.082，P=0.033＜0.05，说明抽样六省省会城市的社区卫生人力年龄分布上存在显著差异性。

表3 抽样城市社区卫生服务站卫生人力状况

表4 抽样城市社区卫生服务中心卫生技术人员年龄分布情况

表5 抽样城市社区卫生服务中心卫生技术人员学历情况

表6 抽样城市社区卫生服务中心卫生技术人员职称情况

《2010中国卫生统计年鉴》显示，学历构成上，全国仍有24.8％的执业（助理）医师未达到专科及以上学历，这部分人低学历人员绝大多数集中在一级医疗机构。社区卫生服务机构卫技人员高中及以下文化程度者比例达5.8％（全国为4.4％）。调查数据显示（表5），中部地区社区卫技人员学历普遍低于六省平均水平。整体来看，社区卫生服务中心卫生技术人员学历集中在专科，研究生及以上学历人员严重缺乏。职称分布情况（表6）也存在类似问题，说明社区卫生人力素质还有待进一步提高。

3 讨论

3.1 全国不同医疗机构间卫生人员整体分布不均衡

从国内卫生人员在不同医疗机构间分布来看，社区卫生服务机构的卫生人员总数相对医院与卫生院明显少，这可能与机构的职责内容及服务范围有关。医护比显示，整体来看，全国社区卫生服务机构的卫生人员中护士数量占卫技人员总数比例不及医院、优于卫生院。说明我国卫生人力在不同机构间的分布存在不均衡现象。

根据卫生部统计中心公布的统计数据显示，香港地区、日本、泰国、德国、英国等国的医护比例为1∶4以上，芬兰、挪威、加拿大等国家医护比1∶6以上，但我国医护比例严重失调［7］。从表1可以看出，抽样城市社区卫生服务机构整体医护比与1∶1的配置标准尚有一定差距，因此进一步提高护理人员的数量和质量是今后工作的一个重要方向，改善社区卫生服务机构人员结构，优化卫生技术人员构成工作应进一步深化。

3.2 城市社区卫生人力地区分布不均衡

东、中、西部城市卫生技术人员数量总体呈现：东部＞中部＞西部，其中东部与中、西部差异明显，而中西部差异较小。这与经济发展水平、人口数量及政府政策支持都有着密切关系。通过对抽样省会城市社区卫生服务机构的卫生人员测算Gini系数和刻画Lorenz曲线，可以看出城市社区卫生服务机构卫生人力按人口分布不公平。社区卫生服务站的不公平性较社区卫生服务中心明显，同时，社区卫生服务站执业医师按人口分布的公平性最差，属于危险状态。说明城市社区卫生服务站卫生人力数量的公平性亟待解决。

3.3 城市社区卫生人力临聘人员比例高

抽样城市社区卫生服务机构在岗职工中临聘人员比例普遍在13％以上，其中云南省昆明市与新疆石河子市临聘人员比例高达50％以上，规模庞大的临聘人员将直接影响人才队伍的稳定和社区卫生服务机构的持续发展。因此，对于社区卫生服务机构（尤其是CHSS）临聘人员的编制、福利等合理管理问题应得到相关管理部门的高度重视。

3.4 城市社区卫生人力性别与年龄结构不合理

目前社区卫生服务人力资源开发的主要目标不应是仅仅注重人员数量的增加，而应同时对人员结构进行合理的配置。从抽样城市社区卫生人力性别比可以看出社区卫生人力性别配置尚不符合人口学原理。另外，中西部地区社区卫技人员中青年比例低于全国和东部地区水平，由于这部分人员大部分为住院医师或部分主治医师，处于事业发展上升时期，其流动的趋势要高于其他年龄段人员，在中西部地区经济条件吸引力相对较低的情况下，容易流失，导致中西部地区社区卫生机构人员的断层问题的出现。

3.5 城市社区卫生队伍整体素质不高

专业学历水平代表着人员的业务素质，专业技术职称层次则反映人员的业务水平。从职称、学历构成看，社区卫生服务机构卫生技术人员的职称偏低，以中、初级为主；学历偏低，以中专和大专为主。从社区卫生服务的长远发展来看，卫技人员的总体素质尚有待提高。

从东、中、西部抽样城市比较来看：与社会经济发展总体趋势不同，社区卫生服务机构卫技人员学历呈现中部地区略低于东、西部地区的趋势，其本科及以上学历者所占比例明显低于东、西部地区，而中专及中专以下学历构成较东、西部地区高，因此中部地区整体学历水平尚有待提高。

4 结束语

社区卫生服务是一项重要的社会公益事业，体现着政府的福利政策，我国应构建以社区卫生服务为基础、社区卫生服务机构与医院分工合理、协作密切的公立医院服务体系，形成小病在社区、大病到医院的医疗服务格局，切实解决群众“看病难、看病贵”问题［8］。优化社区卫生服务机构人力资源配置是发展城市社区卫生服务的一项基础性工作和紧迫任务。它是一项综合、系统的复杂工程，涉及多个部门、多个行业和多个方面。本文分析得出，可从以下几个方面着手优化社区卫生服务机构人力资源配置：建立政策支持体系、加强财政投入，改善社区卫生人力地区分布不均；根据社区卫生服务目标，按标准配置人员并完善编制工作；提高社区卫生服务人员的专业素质水平；严格控制社区卫生服务人员的“入口关”。

［1］明平勇，苏维.浅析医院服务与社区卫生服务的整合［J］.现代预防医学，2011，38（12）：2284-2286.

［2］徐哲芳.公立医院与社区卫生服务中心双向转诊形式的思考［J］.中国医院，2008，12（6）：49-51.

［3］周斌，李劲松，沈伟，等.三级公立医院支援社区卫生服务的功能定位研究［J］.中国医院，2008，12（1）：57-59.

［4］姚文，周英凤.我国城市社区卫生服务人力资源配置探讨［J］.中国初级卫生保健，2008，22（10）：21-25.

［5］Price M.The consequences of health service privatisation for equality and equity in health care in South Africa［J］.Soc Sci Med，1988，27（7）：703-710.

［6］姚克勤，周勇，陈建.深圳市福田区社区卫生人力资源配置分析［J］.中国初级卫生保健，2010，24（10）：25-26.

［7］李永斌.全国重点联系城市社区卫生服务机构人力资源研究［D］.武汉：华中科技大学.2008：60.

［8］邓明，刘志勇，周清泉.试论社区医疗现状及发展思路［J］.中华全科医学，2011，9（4）：598-610.

方鹏骞：华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院教授，博士研究生导师。

E-mail：pfang@mails.tjmu.edu.cn