实行床边结账与传统出院流程的成效对比分析

■ 李乐波 俞斯海 林 凌

简化服务流程、方便患者就诊，切实缓解“看病难”的问题，是当前各级医疗管理者致力于解决的重大问题。《中华人民共和国国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要》中也明确指出：“应以病人为中心大力改进公立医院内部管理，优化服务流程，方便群众就医。”为此，绍兴市人民医院（以下简称我院）推出了出院患者床边结账服务，在个别科室进行试点运行，探索优化服务流程的途径。在试行实践的基础上，本文探讨床边结账与传统结账方式的结算复杂程度，运用定性与定量分析方法［1］，比较两者在流程改造中的成效，为相关管理者在优化流程中的决策提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究抽取了2011年12月-2012年5月我院肝胆外科（一）、肝胆外科（二）病区所有出院患者共1725例进行跟踪调查。其中剔除因欠款逃逸、医疗纠纷、信任不足、资料不全、中途取消、事先完成等原因而无需办理出院手续的患者，同时为便于统计对比，今日出院患者也未列入本次调查对比范围，实际参与本次调查研究的患者共1359例。

1.2 研究方法

所有出院患者以属地原则分为两组，一组为肝胆外科（一）区患者，共663例接受调查，试行床边结账流程；另一组为肝胆外科（二）区患者，共696例接受调查，仍沿用传统的出院结账流程。两组出院患者结算复杂程度，即结算方式、总量大小、费用结构间差异均无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

表1 两组出院患者结算复杂程度对比

实行床边结账的做法是：办理今日出院（明日出院）的，病区护士于当天12：00（17：00）前，将出院患者名单通报收费结算中心；收费结算中心及时审核费用；于16：00（次日8：00）左右电话通知患者或其家属，请准备好预交款收据和补缴钱款；16：30（次日8：30）左右收费员随带正式发票、费用清单、保险箱、验钞机、刷卡机等必要工具，在巡回保安的陪同下到床边办理出院手续。具体操作流程见图1。

图1 床边结账流程图

1.3 研究指标

本文研究的关键性指标包括：（1）服务满意度。以我院现有的出院患者满意度调查表为载体，对两组出院患者进行出院随访，分别回收有效调查表237份和273份，有效回收率分别为35.7％和39.2％，达到调查工具要求的30％。（2）总等候时间。明日出院患者以次日8：00开始到出院手续办理完毕为统计时间段，包括患者或其家属因窗口办理人员较多在病房等候的时间，时间计算单位为分钟。（3）人力资源需求。以每日的人力资源配备需求为研究对象，记录每天为接受调查的出院患者办理出院手续的工时数，时间计算单位为分钟，计算平均数。（4）漏费人次。以出院患者中出现出院后费用漏记现象的患者数为分析对象。（5）综合安全系数。不同的结账流程，收费结算中心与患者及其家属的资金安全风险不同、事件发生概率也不同。本文结合文献比较、问卷调查等方式，采用Delphi法［2］与层次分析法（AHP）［3］相结合的方法确定指标权重，构建综合安全系数评价指标体系，以评价两组出院患者综合安全系数。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0软件包进行统计学分析，计量资料采用计量资料采用（±s）表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，检验水准取P＜0.05。

2 结果

2.1 两组出院患者的三项指标比较

服务满意度方面，床边结账组明显高于传统结账组；患者总等候时间方面，床边结账组明显低于传统结账组；人力资源需求方面，床边结账组略高于传统结账组。三项指标比较，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

表2 两组出院患者三项指标比较

2.2 漏费人次

床边结账组有1例漏费现象，原因是病区护士站将1例明日出院患者信息错发成今日出院，导致费用提前结算。随着操作熟练程度的进一步提高后，此类现象会逐渐减少。传统结账组出现2例漏费患者。

2.3 综合安全系数

通过综合评价，床边结账组为89分，传统结账组为81分，床边结账组综合安全系数明显高于传统结账组。

2.4 结果

在人力资源需求略有增长的前提下，流程改造总体成效，床边结账组明显优于传统结账组。

3 讨论

3.1 优势与不足

实行床边结账模式，打破了传统结算模式，实现服务窗口的“前移”，创新了医疗服务流程，实现了流程的简化并缩短等候时间。提高了患者满意度，以医务人员的“小麻烦”换来患者及其家属的“大方便”。体现了工作的条理化与系统化，还降低了安全管理成本，医院漏费情况明显减少，资金管理安全性提高。但是，床边结账模式毕竟是一项新兴事物，尚有许多有待于提高的地方，如认知度的进一步引导、保障工作的进一步加强、由点到面的进一步推进等，需要我们在今后的实践过程中不断摸索改进。

3.2 体会与建议

通过床边结账模式的实际试行与成效对比分析，笔者认为：（1）支持有力，管理合理是基础。首先，医院管理者需要高度重视，成立改革领导小组，对此项流程改造给予充分的责、权、利；其次，加强资源配置，高峰期人员相对紧缺时，及时推出错时服务或由楼层秘书分担部分前台工作；最后，由于改革是一个不断探索、发现与改进的过程，实行者应注重把握循序渐进、由点到面的原则。（2）知情同意，尊重意愿是前提。知情同意是患者及其家属的权利，无论是试行还是推广阶段，均应注重医患沟通，充分告知此项流程改造的目的、意义、程序、结果、优点与不足等。尤其是入院前应履行告知义务，入院时应在《病人入院需知》中明确服务流程与意义，实施时应告知各环节的用途，实施后做好流程释疑工作。同时，应充分尊重服务对象及其家属的选择权，赋予自主选择出院方式的权利，但是对无家属陪同或行动不便的患者则予以重点关注、优先实施。（3）注重细节，以小见大是关键。细节决定成败，改革成功的关键是细节。试行之初，我们发现配合实行床边结账的患者及其家属并不多，相当部分的原因是担心费用被冒领、个人信息保密度下降、财务工作人员私吞钱财等问题。为此，我们及时推出了亮证服务、密码设置与监督机制，即在各楼层公示收费人员照片与工号，收费人员在服务过程中亮证上岗、支付过程中凭密码结算、出院发票递交前经护士站签章，使此项服务的信任度逐渐上升，参与试行的患者及其家属逐渐增多。（4）默契配合，功能整合是保证。实行床边结账，不仅仅是收费结算中心的工作，更需要高层管理者、宣传部门、住院注册处、临床医生、病区护士、信息中心等各环节的默契配合，实现各部门的无缝连接，才能充分保障此项改革发挥成效。因此，笔者建议应进一步加强组织功能整合工作［4］，优化管理流程，提高改革效率与效果。（5）广为宣传、转变意识是手段。患者及其家属来源于社会，其文化背景、观念层次参差不齐，对医院流程改革的接受程度也不同，因此配合程度也会存在一定的差异，转变服务对象观念曾一度成为推广此项改革的瓶颈。医院尤其应注重宣传，使服务对象及其家属对这一新生事物，实现从初步了解到逐渐接受、到尝试使用、到主动欢迎、到最后基本习惯［5］的转变过程，推进改革向纵深发展。（6）积累经验，逐步完善是方向。针对床边结账组人力资源需求略高的问题，笔者认为，出院前费用审核工作可以提前进行，集中在中班（夜班）工作强度相对较低的时间段完成，以利于人力资源利用效率的提高，这样床边结账方式的人力资源需求甚至会低于传统结账方式。

［1］李乐波，刘翰林，楼欢欣.我国医疗机构信用评价研究［J］.中国医院，2006，10（1）：42-47.

［2］Sinha IP，Smyth RL，Williamson PR.Using the Delphi technique to determine which outcomes to measure in clinical trials：recommendations for the future based on a systematic review of existing studies［J］.PLoS medicine，2011，8（1）：100-393.

［3］Pecchia L，Bath PA，Pendleton N，et al.Analytic Hierarchy Process（AHP）for Examining Healthcare Professionals’Assessments of Risk Factors.The Relative Importance of Risk Factors for Falls in Community-dwelling Older People［J］.Methods of information in medicine，2011，50（1）：1-10.

［4］陈伯梅，阮诗玮，童绥君.厦门市社区医疗重组综合评价研究［J］.中国卫生经济，2012，31（1）：64-65.

［5］李穗华，胡延滨.我院通过整合资源优化预约诊疗的实践［J］.中华医院管理杂志，2010，26（9）：691-692.

俞斯海：绍兴第二医院财务科科长，高级会计师。

E-mail：yshyuyang@163.com