后腹腔镜手术切除肾上腺囊肿效果观察

徐 洪，刘青峰，张 华，张晓松

(南通市通州区人民医院，江苏南通226300)

肾上腺囊肿少见，过去多在尸解中被发现。近年来，随着影像学检查的发展，B超、CT以及MRI的普及应用，肾上腺囊肿的检出率逐渐增多。2006年1月～2012年1月，我院共收治肾上腺囊肿4例，均采用后腹腔镜手术治疗，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 肾上腺囊肿4例，女3例、男1例，年龄分别为35、60、52、61岁，体质量分别为54、51、64、75 kg。病灶位于左侧3例，右侧1例。囊肿直径分别为6、4、7、8 cm。患者均行血、尿、生化检查，内分泌检查包括血皮质醇、醛固酮、肾素活性、儿茶酚胺及24 h尿苦香草杏仁扁桃酥(VMA)、肾上腺素和去甲肾上腺素浓度，血、尿电解质测定，CT及超声检查诊断为肾上腺囊肿3例，MRI诊断为肾上腺囊肿1例。患者均无腹部皮肤或腹壁组织感染、肠梗阻、凝血功能异常和严重心肺疾患。

1.2 手术方法 采用气管插管全身麻醉，健侧卧位，腰部垫枕撑起;于腋中线髂嵴上方2 cm处纵行做一长1.5 cm皮肤切口，长弯钳分离肌肉及腰背筋膜至后腹腔间隙;以示指顺肌纤维方向钝性分离撑开腰背筋膜进入腹膜后间隙，于腹膜后间隙置入一个自制的气囊;充气400～500 mL，留置3 min后放气，拔除气囊。再在手指引导下分别于腋前线和腋后线与肋缘交界处分别置入直径5 mm的trocar，腋中线髂嵴上方置直径10 mm的trocar;缝合皮肤，注入CO2气体，三穿刺点置入相应操作器械及腹腔镜。首先找到并进入腰肌前间隙，以腰大肌为解剖标志，向上分离至膈肌下方;打开肾上极肾周脂肪囊，游离肾上极及内侧缘，显露肾上腺区;在脂肪堆中游离并找到金黄色的肾上腺及囊肿，在肾上腺内侧游离肾上腺及囊肿时注意保护肾上腺中央静脉，较大血管用超声刀处理，必要时使用Hem-o-lok夹闭;切除囊肿放入标本袋从切口通道取出，放置负压引流管一根。

2 结果

本组4例手术均获成功，囊肿均完整切除。患者均未输血，术中无血压急骤变化及肾上腺危象发生，无大血管损伤、气体栓塞等术中及术后严重并发症。手术时间40～110 min，平均70 min;术中出血量20～150 mL，平均50 mL;术中术后无明显并发症发生。术后1～2 d排气进食，术后1～3 d下床活动，术后5～7 d出院。术后病理诊断:内皮性囊肿1例，假性囊肿2例，上皮性囊肿1例。术后随访12～24个月，患者囊肿均无复发。

3 讨论

肾上腺囊肿是一种临床少见的良性疾病，该疾病的尸检发病率为0.064%～0.180%［1］，有报道其发病率为0.06%［2］。近年来，随着影像学检查的发展，B超、CT以及MRI的普及应用，肾上腺囊肿的检出率逐渐增多，偶发病例明显增多。该病在各年龄组均可发生，以中青年多发，女性发病率略高，多数为单侧，左右相等，双侧约占8%。

肾上腺囊肿绝大部分为良性，确切病因不明，可能因肾上腺实质内出血、血管瘤、血管畸形、肾上腺淋巴管梗阻、肾上腺肿瘤囊性退变、寄生虫感染等所致，也可能与妊娠、外伤、急性或慢性感染有关，免疫和组织化学研究提示大部分囊肿起因于血管内皮性病变。传统上一般将肾上腺囊肿分为4类:①内皮性囊肿:约占45%，为常见的一型，包括淋巴囊肿和淋巴管扩张性囊肿;②上皮性囊肿:约占9%，内壁为柱状上皮，由胚胎始基残余异常发育而来，包括真性腺样囊肿、胚胎性囊肿以及囊样腺瘤;③假性囊肿:约占39%，由外伤、传染病、良性或恶性的肾上腺肿瘤导致肾上腺出血而形成，组织学上有纤维组织形成的囊壁而无内皮或上皮细胞覆盖，且囊壁有钙化斑，囊液常为血性或棕黑色;④寄生虫性囊肿，约占7%，常为包虫囊肿，囊壁较厚，多有钙化，囊内有子囊、孙囊。在免疫组化方面，鲁雄兵等［3］报道上皮性囊肿PAN-Cy-tokeratin(细胞角蛋白)呈阳性表达;内皮性囊肿FⅧ-RA、CD34呈阳性表达。在临床病例中以假性囊肿为最多见，本组病例术后病理诊断内皮性囊肿1例、假性囊肿2例、上皮性囊肿1例。

肾上腺囊肿一般无明显的临床症状及体征，且大多数无内分泌异常所导致相应的临床症状。肾上腺囊肿的临床症状取决于囊肿的大小，小的囊肿可无任何症状和体征，均是在体检或因其他疾病检查时被意外发现。大的囊肿压迫周围脏器所致，尤其是胃肠道症状，最常见的症状是腰痛，上腹部不适、胁腹痛、高血压等。少数患者可有持续性血压增高，但术后血压可恢复到正常。血压升高并非儿茶酚胺增多或原发性醛固酮增多所致，据报道考虑可能为囊肿压迫肾动脉，继发性醛固酮增多，从而导致钠水潴留、血压增高。内分泌检查一般无特异性，主要靠影像学检查诊断。B超检查能发现直径＞1 cm的肾上腺囊肿，一般为无回声，囊内有出血或感染时为低回声，有钙化时为高回声;B超不但能提示肿块大小，确定具体位置及与周围组织的关系，还为CT和MRI检查筛选病例，但B超易将肾上腺囊肿误诊为肾上腺周围的肾脏、胰尾组织的囊肿。CT是最佳的肾上腺疾病的诊断方法之一［5］，CT检查多表现为肾上腺区边界清楚的圆形或类圆形囊性低密度灶，直径多在1～10 cm，CT值多在5～20 HU，边缘光滑规整，境界清楚，无增强或仅轻度增强。本组采用CT及超声检查确诊3例。目前认为，对肾上腺囊肿最为敏感的检查为MRI，肾上腺囊肿的MRI表现主要是T1W1低信号、T2W1高信号。复习文献发现，MRI对肾上腺囊肿术前诊断敏感性87.7%。因此，在术前诊断困难，特别是增强CT无法鉴别后腹膜囊肿性质时，应行MRI检查以提高术前诊断正确率。本组1例经MRI检查才最终确诊并手术。我们认为，B超是诊断肾上腺囊肿的首选方法，但明确诊断仍然需要CT及MRI检查。

临床上对于直径＜3 cm、无机械性压迫症状、无内分泌紊乱表现，能除外肿瘤源性假性囊肿，特别是恶性肿瘤囊性变者，可进行动态观察，密切随访。而对于直径＞3 cm、有压迫症状或有内分泌功能、或者怀疑有恶性肿瘤可能的均需要积极采取手术治疗［4］。手术治疗可选择传统的开放手术、微创的腹腔镜手术，以及超声或CT引导下的穿刺硬化治疗。由于肾上腺解剖学特点，靠近血管主干、膈肌，因此手术的难度相当大。穿刺硬化治疗囊肿易复发，目前不是主流方式。传统肾上腺手术是泌尿外科高风险、高难度的手术，肾上腺占位性病变可导致代谢紊乱，进而引起一系列病理生理改变，增加了手术的风险。后腹腔镜肾上腺手术具有损伤小，解剖更清晰、确切，手术出血少，术后疼痛轻、恢复快和并发症少等优点，并具有开放肾上腺手术不能相比的观摩教学价值，代表了肾上腺手术的发展方向。由于传统的肾上腺开放手术切口部位较高，易损伤胸膜，有时因为肾上腺过高、过深及切口部位偏低，手术视野显露不好，寻找肾上腺困难。而采用腹腔镜进行肾上腺手术不仅可减少手术创伤，同时能更好地显露肾上腺，使手术操作分离更加方便精细，可明显减少术中出血等并发症。Smith等［5］将后腹腔镜肾上腺切除术与经尿道前列腺电切术相提并论，认为是肾上腺手术的金标准。随着腹腔镜器械和技术日益完善，绝大多数泌尿外科手术可在腹腔镜下完成［5］。为进一步减少手术创伤，开始出现单孔腹腔镜技术，2008年被国际命名为LESS［6］。我国于2008年在国内开展首例单孔腹腔镜技术，目前肾上腺手术能在单孔腹腔镜下完成［7，8］，技术水平达到国际先进，创伤进一步减少。本组4例选择后腹腔镜技术进行手术，手术创伤小，术后患者恢复快。而且肾上腺囊肿大多数情况下均为良性病变，预后均较理想，本组4例均为良性病变，目前随访无复发。

总之，肾上腺囊肿是临床上比较少见的病例，以假性和内皮性囊肿为多见，一般均为良性病变，腹腔镜下肾上腺囊肿切除术国内外报道越来越多［9，10］，其具有损伤小，出血少，术后恢复快，有手术指征的病例，我们认为后腹腔镜技术可作为肾上腺囊肿的首选治疗方法，后腹腔镜手术切除肾上腺囊肿入路直接，手术效果确切，具有痛苦小、损伤小，并发症少及患者恢复快等优点，是一种安全有效的术式。

［1］叶章群.肾上腺疾病［M］.北京:人民卫生出版社，1997: 225-231.

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［3］鲁雄兵，宋晓东，管维，等.肾上腺囊肿的免疫组织化学分析［J］.医师进修杂志，2005，28(8):30-32.

［4］Lal TG，Kaulback KR，Bombonati A，et al.Surgical management of adrenal cysts［J］.Am Surg，2003，69(9):812-814.

［5］Smith CD，Weber CJ，Amerson JR.Laparoscopic adrenalectomy: new gold standard［J］.World J Surg，1999，23(4):389-396.

［6］Box G，Averch T，Cadeddu J，et al.Nomenclature of natural orifice translumenal endoscopic surgery(NOTES)and laparoendoscopic single-site surgery(LESS)procedures in urology［J］.J Endourol，2008，22(11):2575-2581.

［7］张旭，马鑫.李宏召，等.单孔后腹腔镜解剖性肾上腺切除术5例报告［J］.临床泌尿外科杂志，2009，24(1):647-650.

［8］吴刚，叶锦，张尧，等.经脐单孔腹腔镜下肾上腺全切除术的初步探讨［J］.中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)，2009，3(2): 292-294.

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［10］胡卫列，曹启右，王尉，等.肾上腺偶发囊肿的诊断和治疗(附6例报告)［J］.中国内镜杂志，2005，11(4):342-343.