预防术后肠粘连的研究进展

龚土平，姜淮芜，李宗林

(泸州医学院附属医院，四川泸州646000)

肠粘连是腹腔、盆腔手术术后常见的并发症，在各种腹腔手术的患者中，90%的患者会发生术后肠粘连，进而导致肠梗阻的几率高达60%～70%，除引起肠梗阻外，15%～40%的骨盆粘连会导致不孕症，同时肠粘连还与慢性腹痛有关，而且肠粘连还增加了腹腔再次手术的难度［1］。因此术后肠粘连作为一种重要的术后并发症，影响到人们的生活及健康。为预防术后肠粘连，国内外做了大量的工作，传统的预防措施包括:减少损伤、避免异物存留于体腔及改进手术方式等。此外目前使用各种防粘材料预防肠粘连成为当前研究的热点。尽管各种预防措施的运用，使术后肠粘连的发生率大大降低，但是这些方法也存在一些问题，现将目前国内外预防肠粘连的现状作一综述。

1 肠粘连的发生机制

目前术后肠粘连的发生机理尚不完全清楚，粘连的过程涉及腹膜的损伤修复，炎症细胞、炎症因子的渗出，纤维蛋白生成及溶解失衡、胶原蛋白合成增加、各种细胞的迁移和增生等多种因素。有学者证实神经系统在肠粘连的形成过程中也起着重要的作用［2］。目前，大多学者公认的是损伤、炎症学说。任何原因引起的腹膜损伤，均可以导致炎症介质的渗出，而渗出液中纤维蛋白原及纤维蛋白的析出，成为形成术后肠粘连的基础。当纤维蛋白生成的速度大于纤维蛋白的溶解作用时，肠粘连就发生了［3，4］。通常来说，在早期5 d内，纤维蛋白的溶解作用，可以防止肠粘连的发生，这段期间内，一般不会发生肠粘连。但是5～7 d后，如果纤维蛋白不能溶解，那么临时的纤维蛋白基质就会逐渐变成永久性的组织，肠粘连便不可避免。在纤维溶解系统中，有两个关键的细胞活性因子:纤溶酶原活化因子和尿激酶样纤维蛋白溶酶原激活剂，它们主要的作用是激活纤溶酶，而纤溶酶具有强大的溶解纤维蛋白的作用。与此同时，凝血系统的激活可以导致凝血酶的激活，而凝血酶的激活则可以促进纤维蛋白酶原向纤维蛋白转换，这些细胞活性物质在肠粘连的形成过程中起着重要的作用。

2 肠粘连的预防

肠粘连的预防主要是针对肠粘连发生的不同环节及机理，采取各种措施，以达到防止术后肠粘连的目的。

2.1 一般原则 临床上造成肠粘连主要原因是手术的创伤、局部组织缺血，术后的腹腔感染、腹腔异物的残留，因此术中我们必须遵循以下原则以达到防止肠粘连的目的:①尽可能的减少术中的损伤，避免过多的不必要的损伤;②严格无菌操作，同时避免肠腔内容物及胆汁等流入腹腔;③避免腹腔内异物的残留，应尽量使用无淀粉粒的手套，或进入腹腔前，用生理盐水冲洗手套;④避免使腹膜干燥及用过热的灌洗液、过度电灼;⑤减少缺血的组织，不做大块缝扎，疑有缺血的部分应用大网膜覆盖。以上原则是外科手术所必须遵循的原则，也是预防术后肠粘连的重要方法。但以上方式并不能完全防止肠粘连的发生，因为任何手术都会有创伤，有创伤就有发生肠粘连的可能。

2.2 改变手术方式 ①微创手术:自从1987年世界上第一例腹腔镜胆囊切除术开展以后，外科手术的方式发生革命性的转变，目前腹腔镜几乎已能开展腹部外科中所有的手术。腹腔镜技术在腹部外科手术中的应用日益普及，使术后肠粘连发生率大幅下降。尽管各种腹腔镜手术与传统开腹手术的术后肠粘连发生率有所不同，但是总的来说，腹腔镜术后肠粘连的发生率远低于传统开腹手术。腹腔镜手术一方面减少手术的创伤。另一方面腹腔镜手术建立的气腹减少了腹膜与腹腔组织接触的机会，从而防止了肠粘连的发生;②肠管排列法:通过对肠管的排列，可以有效地防止肠粘连后形成肠梗阻，故应用于临床。然而这种方法有时会导致肠瘘及腹腔脓肿的形成，而且增加了手术的难度，故其推广应用受到一定限制;③术后腹膜的处理方式:手术后如何让处理腹膜也可影响肠粘连的发生。Whitfield等［5］应用新西兰大白鼠制造的动物模型，发现关腹膜的实验组较不关腹膜的对照组，肠粘连的发生率明显降低。但是近年来有报道显示，不关腹膜并不能降低肠粘连的发生率，同时还增加伤口裂开的可能，故这种方法的应用尚值得商榷。

2.3 药物预防 根据肠粘连发生机理，预防肠粘连的药物主要包括:抗炎药物、抗生素、抗凝血药、纤维蛋白溶解药等，虽然目前用于预防肠粘连的药物虽然很多，但是运用药物预防肠粘连尚存在很多的问题:一方面各种药物预防肠粘连的效果尚不能肯定，另一方面这些药物增加术后不良反应的发生，比如创面的渗血，伤口的愈合延迟等，因此药物预防肠粘连在临床上尚未得到推广。

2.4 防粘材料的应用 药物预防肠粘连存在的问题，使人们迫切的希望开发出另一类确实有效，且没有毒副作用的产品来预防肠粘连，目前使用腹腔内防粘材料预防肠粘连成为当前研究的热点，对此国内外进行了大量研究。腹部手术关腹之前，在手术创面上覆盖各种屏障隔离物，可以使创面各自愈合，防止在纤维蛋白形成的时期创面与周围组织粘连在一起［6］，是各种生物防粘膜预防术后肠粘连的基本原理。目前用于预防肠粘连的生物膜有以下几种:①透明质酸纳:目前研究最多并为广为应用的是可吸收防粘膜是透明质酸纳。术后在手术区域涂上透明质酸钠或滴注0.5%透明质酸钠凝胶，可在腹膜修复期形成一种暂时性屏障，对防止术后纤维粘连的形成效果显著;一般来说它可以在7 d内在人体内吸收，28 d内可以排除体外，因此透明质酸纳作为一种安全有效方法而被广为应用。此外透明质酸钠还可以抑制术后出血和渗出、减少纤维蛋白沉着、抑制炎症细胞迁移和吞噬作用，促进间皮细胞层的生长，达到生理性修复目的。对此国内外已有大量的研究，范显文等［7］通过对60例腹部手术患者进行临床治疗和观察，均随访12个月。结果发现，60例使用透明质酸钠的患者，均未发生肠粘连以及与应用医用透明质酸钠有关的腹腔感染和药敏反应。因此，应用医用透明质酸钠预防腹部手术后肠粘连具有显著的效果，同时也是安全有效的。Kumar等［8］通过对6个实验的系统回顾证实，透明质酸钠不但可以降低术后肠粘连的发生率还可降低术后肠粘连的发生范围。②氧化再生纤维:氧化再生纤维素是最先被应用于临床的可降解膜，在很长一段时间内被作为一种止血药而应用，这种材料可以在2周内自己降解，并被吸收，它在很多的开腹及腹腔镜随机对照试验中被证明是有效及安全的。为了评估氧化再生纤维的有效性，Ahmad等［9］对11个相关的随机对照试验进行了meta分析证实氧化再生纤维在开腹及腹腔镜手术中预防肠粘连都是安全有效的。③几丁糖:几丁糖广泛存在于甲壳类动物的外骨骼及真菌细胞壁中。其预防术后组织粘连的主要机制是其生物屏障作用及润滑作用，同时它还可以选择性促进上皮细胞、内皮细胞生长而抑制成纤维细胞生长的生物学特性，从而促进组织生理性修复，抑制疤痕形成，减少组织粘连。另外，几丁糖还具有局部止血作用及抑制血纤维蛋白束形成，从而减少了因血肿机化而造成的组织粘连。而且可促使肠管水肿迅速缓解，利于术后胃肠功能及早恢复。陈燕等［10］通过对15个RCT进行荟萃分析发现应用几丁糖的患者肠管通气时间和术后肠粘连的发生率低于常规治疗组。同时几丁糖也可与其他防粘材料结合预防肠粘连，Lauder等［11］应用改良的几丁糖—右旋糖酐防粘膜，进行动物实验，结果发现这种生物膜预防肠粘连疗效显著。④聚乙二醇:抑制腹膜炎症反应及纤维蛋白的合成以减少粘连。当含有聚乙二醇的液体样凝胶涂抹在创面上时，可以在创面上形成一种水凝胶膜，这种膜会在体内存在5～7 d后慢慢被吸收，最后从肾脏排出。Altinli等［12］通过随机大白鼠的随机对照试验比较透明质酸、氧化再生纤维3种材料的预防肠粘连的效果，结果发现聚乙二醇在预防肠粘连过程中具有明显的优势及效果。然而这类防粘产品的缺点是凝胶的制作过程复杂，而且必须完全覆盖受创组织，同时这种产品的价格昂贵限制了其临床应用。⑤羧甲基纤维素(钠):羧甲基纤维素是一种高分子糖类，纤维素的衍生物，其可吸收性的机理尚不明确，常常被用来与几丁糖、透明质酸与聚乙二醇等结合来制作防粘膜。它和聚二乙醇结合形成的材料，可以抑制创面处纤维蛋白和血栓的形成。此外，Lopes等［13］把几丁糖和羧甲基纤维素结合在一起制成防粘膜预防肠粘连。Lalountas等［14］将阿伐他汀及羧甲基纤维素结合在一起制成防粘材料，在大鼠实验中这种材料具有明显的防粘作用，有很好的临床应用前景。⑥聚乳酸:聚乳酸在遇到水时可以迅速形成膜，可以贴附在组织创面，达到防止组织粘连的目的［15］。这种材料在体内吸收较缓慢，有时需6个月才能从体内完全排除。它的最终代谢产物是CO2，最终从呼吸系统排除体外。⑦膨化聚四氟乙烯:已用于血管移植数年，因其非血栓源性及非免疫源性，近年用于预防粘连，膨体聚四氟乙烯是一种不可吸收的薄膜，在一些临床研究中，这种薄膜被证实防止肠粘连是有效的，但是由于其在一段时期后需要被移除，使它的应用在一定范围内被限制。⑧纤维蛋白胶:纤维蛋白胶是一种生物材料，它由人纤维蛋白原及牛凝血酶、钙离子、凝血因子XⅢ组成，虽然这种材料可以在一定程度上预防肠粘连，但是因为这种生物类制品会增加感染其他疾病的几率，使人们逐渐放弃了这种材料的使用。目前防粘材料的研究是当前预防肠粘连研究的热点，也取得不少成果，但是目前很多的研究还处在动物实验阶段，国内外被批准可以用于临床的防粘材料并不多。同时这类产品大多价格昂贵，如何开发出一种安全有效、经济实用的产品是这类研究目前所需要面临的问题。

2.5 腹腔灌洗液预防肠粘连 ①晶体溶液:晶体液灌入腹腔，通常被用来防止肠粘连，最常用的是生理盐水。晶体溶液可以迅速被腹膜腔吸收，30～50 mL/h。因此，术后24 h常可以被完全吸收，腹腔镜手术中晶体可以减少CO2引起的肠粘连［4］。Binda等［16］发现，冰盐水灌洗腹腔可以一定程度上减少术后肠粘连。但是也有研究表明晶体溶液并不能降低肠粘连［17］。②右旋糖酐:右旋糖酐是一种高分子聚合物，是由不同数目的葡萄糖分子联合而成的混合物，腹腔术后腹腔内灌注右旋糖酐(7%～10%，100～200 mL)，覆盖浆膜受损肠管表面，可以稀释、减少局部纤维蛋白浓度，保护局部纤维蛋白溶解酶原激活物，干扰多形核白细胞表达粘连分子，故有明显的预防作用。③甘油:一种黏稠的可吸收生物液体，腹腔给药后，可通过阻止纤溶酶原激活剂由创面移走而防止粘连形成;目前动物实验已证实这种液体可以预防肠粘连，但是尚无临床研究的报道。④4%艾考糊精:艾考糊精是一类葡萄糖分子的聚合物，在手术结束时，以1 000 mL 4%的艾考糊精冲洗腹腔，并让之在腹腔停留几天，可以起到明显的预防肠粘连的作用，在欧洲艾考糊精已被批准用于开腹及腹腔镜手术中以预防肠粘连。同时这种产品价格便宜，值得临床推广应用。此外近年国外尚有研究蜂蜜、牛的羊水预防术后肠粘连的报道［18，19］。术后应用各种液体冲洗腹腔，不仅可以带走术中创伤产生的炎性介质，也可以起到一定的屏障隔离作用，作为隔离屏障，液体更可以不受手术部位的限制，而更好覆盖在创面上。然而因为腹腔强大的吸收功能，冲洗液体很快被吸收，因此其防止术后肠粘连作用非常有限。

2.6 术后护理措施 术后的护理对防止肠粘连有着重要的作用。通过术后对患者活动、饮食等进行科学的护理指导，可以在很大程度上促进术后患者胃肠功能的恢复，从而达到预防术后肠粘连的目的。

综上所述，尽管目前针对术后肠粘连的预防方法很多，但尚没有一种确实有效的方法可以达到完全防止肠粘连的发生。因此我们认为综合治疗应当成为目前的预防肠粘连的主要策略，即在遵守一般原则的基础上，应用确实有效的防粘材料，同时术后加强预防肠粘连的护理措施，从而达到有效预防肠粘连的目的。尽管这些方法可能尚不足以完全防止肠粘连的目的，但是综合运用以上方法必定能减少肠粘连的发生率。

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