局部双蒂肌瓣移植联合VSD治疗胫骨中段骨外露12例疗效观察

张业祥

(肥城矿业集团中心医院，山东肥城271608)

胫骨前表面仅有皮肤和薄层皮下组织覆盖，外伤后可引起胫骨表面的皮肤、皮下组织坏死致大面积骨外露［1］，严重者伴骨坏死及感染。2007年12月～2011年6月，我们将局部双蒂肌瓣移植联合负压封闭引流术﹙VSD﹚用于12例胫骨中段骨外露患者，取得较好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 外伤致胫骨中段骨外露患者12例，男10例，女2例;年龄21～47岁，平均35.7岁。皮肤缺损胫骨外露7例，外伤术后感染坏死致皮肤缺损骨外露5例;骨外露面积为5.0 cm×3.0 cm～12.0 cm ×3.5 cm。

1.2 治疗方法 行局部双蒂肌瓣联合VSD:于硬膜外麻醉下股部上止血带 ，术区常规消毒，铺无菌巾被。首先切除创面无血运的软组织及外露胫骨周围瘢痕清除分泌物及死骨，凿除骨外露皮质至出血，反复用3%双氧水、生理盐水冲洗伤口 ，用络合碘原液浸泡3 min。再次冲洗、铺巾、换手套。依缺损面积设计肌瓣:沿胫骨外侧缘纵向切开皮肤至深筋膜，将胫前肌与胫骨趾长伸肌骨间膜及小腿筋膜分离后打开肌膜，将整块肌肉向内牵拉，与内侧筋膜或肌肉缝合。注意牵拉力不可过大，以免损伤血管束而引起肌肉血运障碍。如果胫前肌瓣不足以覆盖创面，则于创面后缘游离腓肠肌，注意保护其营养血管，不必切断其起止点。肌肉松弛后向前牵拉与胫前肌或筋膜缝合。松止血带后观察肌肉血运并止血。根据创面大小及形状选择合适的医用海绵并裁剪，覆盖于创面后采用连续缝合将海绵边缘与创面边缘皮肤缝合固定。将生物透性薄膜粘贴密闭整个创面并使用系膜法密封引流管，密闭前用生理盐水乙醇擦洗创面周围，再以干纱布擦干，确保不漏气。术后接床头中心负压装置，持续40～60 kPa负压吸引，以看见敷料收缩，手触变硬，引流管见液体引出为度。观察引流情况，发现创面漏气时及时处理。7～10 d后拆除引流管，观察创面肉芽生长情况。肉芽生长良好的行中厚皮片或全厚皮片植皮，肉芽生长欠佳不适合植皮的予以外科换药或清创，二次行VSD治疗并待创面肉芽新鲜后植皮。植皮7～8 d后拆除加压敷料。

2 结果

12例患者中1例因分泌物较多共行两次VSD治疗，12例创面肌瓣血液循环良好，无肌瓣缺血坏死，植皮全部成活。随访3～8个月，无骨外露及感染复发;患者植皮后均获得保护性皮肤感觉。踝关节功能最差者跖屈30°，背屈0°，最佳者与健侧无明显差别。

3 讨论

胫前肌位于胫骨外侧，紧靠胫骨，其血供来自胫前动脉，胫前动脉发出8～12支短小血管，呈阶段性供养胫前肌。血管入肌后分成数支环绕肌肉，形成丰富的血管网，纵向间有小血管互相吻合［2］。比目鱼肌为一扁平阔肌，其血供呈节段性分布，血供主要来自胫后动脉分支和外侧腓动脉的分支［3］，胫后动脉始于比目鱼肌腱弓处，从该肌下方下行达到踝部，途中向两侧肌腹的近端发出2～3个分支，是该肌的主要血管蒂，向远侧端发出3～5个分支，供给远侧部的血运［4］。

胫骨中段创面的修复以往常采用腓肠神经筋膜蒂皮瓣、股前外侧游离皮瓣、交腿皮瓣移植等方式修复。但这些修复方法的手术技术要求高，操作复杂，应用受限。本研究我们采用双蒂胫前肌瓣、比目鱼肌瓣移植修复，手术方式简单，损伤小，可于胫前皮肤软组织损伤存在坏死可能的胫腓骨骨折手术治疗的同时，预防性的进行局部双蒂肌瓣覆盖胫骨。但如果胫骨骨折周围的胫前肌及比目鱼肌损伤严重，血运遭重度破坏，则不能选择该方式修复。另外，肌瓣移位手术对供区功能的影响尚需大量的病例资料和完善的功能评价标准进一步探讨。

VSD由德国ULM大学创伤外科Fleischmann等［5］所首创，其负压引流材料适用于各种创伤后皮肤软组织缺损、溃疡及感染创面的修复，VSD治疗期间不用换药，可促进创面(尤其是慢性创面)愈合，避免感染，促进引流，改善引流区的血液循环［6］。刘强等［7］认为 VSD促进创面愈合的作用机理可能为:①增加创面血液供应，改善创面微循环，促进肉芽组织生长。②减轻创周水肿、降低血管通透性。③调节慢性创面中明胶酶的活性，改善创基内微循环，抑制胶原和明胶的降解。④增加创面中PDGF、VEGF等细胞因子表达。

本研究结果显示，局部双蒂肌瓣移植联合VSD治疗胫骨中段骨外露肌瓣血运好，植皮全部成活。VSD的使用改善了胫前肌瓣及比目鱼肌瓣的血液循环，有效避免了感染。二者结合提高了手术成功率，且操作简单，效果确切，值得临床借鉴。

［1］陈剑平，毛远桂，刘德伍，等.胫骨钻孔及后期自体皮移植治疗大面积胫骨外露［J］.江西医药，2009，44(11):1057-1058.

［2］田勇.应用胫前肌瓣修复胫骨骨髓炎合并软组织缺损［J］.中国骨伤杂志，2006，19(10):622.

［3］陈振光，潭金海，方祥源，等.比目鱼肌内侧半肌胫骨骨膜逆行移位的临床研究［J］.中华实验外科杂志，2000，17(2):122-123.

［4］岑海洋，邓国三.内侧半比目鱼肌瓣在修复胫骨外露创面中的应用［J］.中华显微外科杂志，2000，23(3):226.

［5］Fleischmann W，Strecker W，Bombelli M，et al.Vacuum sealing gas treatment of soft tissue damage in open fractures［J］.Unfallchirurg，1993，96(9):488-492.

［6］王霞，余群洪，黄卫虎，等.应用封闭负压引流技术治疗复杂创面的临床疗效观察［J］.江西医药，2010，45(4):325-326.

［7］刘强，赵天兰，于道江，等.对28例皮肤软组织缺损患者应用负压封闭引流技术的体会［J］.安徽医药，2010，14(1):47-48.