针灸治疗慢性便秘诊疗特点的随机对照文献分析

刘璇,刘志顺

(中国中医科学院广安门医院,北京 100053)

慢性便秘主要是以大便排出困难、排便费力、大便次数减少等为症状,其发病率高,流行病学资料显示,欧洲普通人群便秘的平均患病率为17.1%[1],我国北京普通人群慢性便秘的患病率为6.07%[2]。慢性便秘发病原因不明,且严重影响患者生活质量。目前西医常规治疗均是对症通便,停药即复便秘,长期应用副反应大。针灸治疗确有疗效,尤其有后治疗效应,无副反应;但针灸的治疗方法多,选穴组方、频次、疗程不一,难以推广应用。近几年不少随机对照研究显示针灸疗效优于常规疗法,本文以这些文献为切入点,分析总结针灸的辨证、组方、选穴、刺激方法、频次和疗程特点,以期指导进一步的临床规范化研究和应用。

1 文献检索和应用

1.1 检索策略

检索电子数据库包括中文科技期刊全文数据库(VIP,1989-2011)、CNKI(1979-2011)、MEDLINE,无语言和出版状况的限制。检索词如下。

定义 RCT的限定词:随机对照试验(randomized controlled trial,randomized trial,randomized)。

定义疾病的限定词:便秘(constipation),慢性便秘(chronic constipation)。

定义干预方法的限定词:针刺(acupuncture),电针(electroacupuncture),体针(body acupuncture),针灸(acupuncture and moxibustion),拔罐(acupuncture and cupping),穴位注射(water acupuncture),耳针(ear acupuncture),头皮针(scalp acupuncture)等。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 文献纳入标准

①研究类型。临床随机对照研究,包括随机、半随机以及提到随机分组,但未说明随机方法的研究;②研究对象。符合慢性便秘诊断标准,病程＞6个月;③干预措施。治疗组操作方法包括单纯针刺、电针、艾灸、穴位注射、穴位埋线、穴位按摩、耳针、头皮针等,对照组包括西药、缓泻中药、生物反馈或其他治疗;④疗效标准。排便困难积分,每星期自主排便次数,生活质量评分,大便性状评分等国际及国内认可的疗效评价标准。

1.2.2 文献排除标准

文献综述,理论研究,动物研究,经验总结;无诊断或纳入标准,病程＜6个月或未说明病程者;虽有对照组,但未说明是否随机的研究;以针刺联合推拿、耳针或针灸联合中药等几种刺激方式相结合为干预措施的研究;继发性、器质性便秘(如直肠前突,糖尿病,脊髓损伤,肥胖,药物等引起);肠易激综合征便秘型;同一临床试验重复发表者。

1.3 检索结果

MEDLINE中英文文献共检索出26篇,删除6篇文献分析,10篇不符合慢性便秘诊断,1篇为非随机对照,2篇联合非针灸操作,1篇对照组不符合要求,符合要求的共6篇,均来自中国,且与以下中文文献重复。故无纳入者。CNKI及VIP中共检索出相关文献318篇,按标题除去综述、动物实验及重复者后,共260篇,参照文献内容除去诊断、研究方法、操作方法及疗效评价标准不符的文献,最终纳入符合标准的文献共 8篇[3-10],其中1篇为英文文献。

此次研究纳入的文献均为随机分组,其中 2篇为中央随机,1篇为区组随机,3篇为按随机数字表随机,2篇仅提及随机字样。对照组为西药缓泻剂或促动力药。疗效标准涉及每星期排便次数及便秘症状积分,包含大便性状及排便困难积分等,且均无严重不良反应。各研究纳入的人数在37～120例不等,最终纳入研究对象共586例。

2 针灸治疗慢性便秘诊疗特点

2.1 辨证特点

纳入的8篇文献均为辨病,其中1篇结合辨证。8篇文献研究对象根据中西医诊断标准中的症状诊断为慢性便秘,中医辨病为便秘,病位在大肠。其中1篇结合了脏腑气血辨证,纳入对象为脾虚气弱型便秘患者,其除常规穴位外,注意健脾益气,配合三阴交、气海。

2.2 组方选穴特点

在8篇文献中,共涉及13个穴位,共计30穴次,出现频次较高的腧穴有天枢(7篇,占7/8)、大肠俞(4篇,占4/8)、足三里(4篇,占4/8)、上巨虚及三阴交(各3篇,各占3/8)、支沟(2篇,占2/8)。可见,在选穴上主要是以募穴、下合穴、背俞穴等特定穴多见。涉及的相关经脉共7条,其中以胃经经穴最多,共8篇提及,占100%,共14穴次,占14/30;其次为膀胱经,4篇提及,占50%,共6穴次,占6/30;再次为脾经及任脉,各有3篇提及,占37.5%,各3穴次,占3/30。可见临床多选用胃经经穴治疗便秘。按部位分,下肢穴出现概率为12/30,腹部穴位出现概率为10/30,背腰部为5/30,上肢为 3/30,故在治疗便秘时,主要以腹部及下肢部位穴位为主。

在组方上,纳入的8篇文献,3篇为单穴处方,均为天枢穴。余5篇多穴处方均是局部与远端穴位相配合,并均涉及背俞穴、募穴、下合穴。背俞穴有大肠俞、脾俞,共5穴次,占5/30;募穴有天枢、关元、中脘,共9穴次,占 9/30;下合穴有上巨虚、足三里、阳陵泉,共8穴次,占8/30。其中募、合配穴2篇,天枢配上巨虚1篇,中脘配足三里1篇;俞、募配穴1篇,为天枢配大肠俞;俞、募、合三者配合的有2篇,为天枢、大肠俞及上巨虚。

2.3 针灸方法选择

2.3.1 针刺方向及深度

提及针刺方向及深度的文献共 5篇,针刺方向均为直刺。天枢穴操作根据胖瘦不同,进针深度在1.0～2.5寸(大约25～70 mm)之间,以突破腹膜,即操作者有破空感,患者有纠痛感为度。其中3篇文献涉及天枢深刺与浅刺的比较,在这 3个研究中,仅 1篇提及随访,提示治疗后6个月深刺组在每星期自主排便次数及每星期大便次数达4次的人数上与浅刺组比P＜0.05。可见,天枢深刺较浅刺起效快,疗效持续时间长。此外,在便秘相关症状如减少排便不成功次数上,也显示出一定的优势。

2.3.2 针灸操作方法

提及的有针刺、电针及埋线。涉及针刺的文献共6篇。针刺强调得气,使气至病所。针刺进针后或行提插捻转,以患者有酸胀感为度。关于电针共有6篇文献提及。电针频率 3篇为 2/15 Hz,2篇为 2/100 Hz,1篇为2/200 Hz。可见电针频率选择在2～200 Hz范围内,且采用高低频交替刺激的方式。电针强度则较为统一,5篇以患者腹部肌肉颤动为度,1篇则以患者能耐受,不产生疼痛为度。其中仅1篇涉及电流强度大小,为10～30 mA。关于埋线的文献仅1篇,谢云民等[8]认为将3号铬制羊肠线3 cm植入天枢(双)、大肠俞(双)、关元、足三里(双),深入肌层,2星期后大便性状改善,每星期排便次数增加,总有效率达93.4%。

2.4 频次和疗程

8篇文献均提及。其中7篇疗程为4星期,1篇为2星期。4星期疗程的研究均采用针刺或电针的方法,其中6篇为每日1次,1篇为每日2次。每星期治疗频率有4篇提及,1篇为3～5次/星期,1篇为4～5次/星期,2篇为5次/星期,故集中在3～5次/星期。另1篇疗程2星期的研究采用埋线法,仅治疗1次。可见,针灸治疗便秘疗程常为 4星期,日 1次,每星期 3～5次。

2.5 疗效

2.5.1 每星期自主排便次数

有7篇文献提及。进行治疗前后次数比较者共6篇,且均有明显差异。治疗组与药物组比较上,有2篇为治疗前后每星期排便次数差值比较,仅 1篇提示治疗组差值变化更大;余 5篇为疗后排便次数平均值比较,其中3篇提示治疗组疗后排便次数较药物组高。

2.5.2 每星期排便次数＞4次的人数

共2篇文献提及,其疗后排便次数＞4次/星期的人数百分比分别达77.1%,63.2%。其中1篇研究表明在治疗第1星期开始,组间疗效差异即有体现。可见,针灸治疗便秘疗效好,且起效快。

2.5.3 大便性状评分

共有4篇文献提及。组内比较,大便性状均改善明显。组间疗后大便性状评分均值比较,2篇提示治疗组效果好。

2.5.4 排便困难积分

共5篇文献,均提示排便困难程度较疗前降低。疗后排便困难积分平均值进行比较,仅 1篇提示治疗组较药物组效果好。

2.5.5 伴随症状

便秘的伴随症状有腹痛、腹胀、厌食等。关于腹痛,有 4篇文献提及,治疗后腹痛症状有明显改善,其中1篇提示症状改善优于药物组。腹胀、厌食仅1篇提及,疗后症状评分明显降低。

2.5.6 随访

共2篇文献提及,1篇提示疗后1个月各症状评分与疗后比较仍无明显差异;1篇则于疗后1、3、6个月随访,每星期自主排便次数及自主排便次数达4次/星期的人数均较药物组有优势。提示针灸治疗便秘疗效稳定且持久。

2.5.7 安全性评价

所有文献中仅1篇提及不良反应,3例对照组患者治疗期间出现轻度腹泻,未予特殊处理,5 d后自行缓解。

综上所述,治疗便秘时临床多采用每星期自主排便次数来评价疗效。针灸治疗便秘疗效好,且稳定持久,安全性好,与药物相比有一定的优势。但由于纳入文献较少,且大部分未行治疗前后差值而是直接采用疗后结果进行组间比较,故治疗组与药物组具体哪个效果好,还需进一步的研究来证明。

3 讨论

因多数文献诊断标准不确切,或采用中医或采用自拟诊断标准,故将此次研究对象设定为病程＞6个月,且无器质性、系统性、药物性等原因为诱因的慢性便秘患者,以利于文献收集。此次纳入文献方法学质量高,均采用随机对照的研究方法。随机化的分配方法,使得治疗组与对照组在影响疗效及测量结果的背景资料上尽可能地相似,避免了医生和患者由于偏向性而产生的不公平比较。在两组具有可比性基础上,治疗组采用单纯的针灸治疗方法,对照组则为目前临床中具有确切疗效的治疗方法,加上疗效标准的规范化,能较好地体现针灸治疗便秘的优势。且纳入的文献诊疗特点描述较清晰,总结出的特点有直接指导意义。

3.1 辨证特点分析

在治疗疾病前,首先就应根据患者症状体征辨明疾病的性质,临床多采用辨病与辨证相结合的方法。而本次纳入的研究主要是以辨病为主。所谓辨病,即对纳入研究的患者不区分病位、病性,不采用八纲、脏腑、气血津液辨证对患者进行辨证分型,均采用相同的治疗方法。这一辨证方法体现了便秘患者诊断治疗的共性,但未表现出个体差异。该方法方便于试验操作,但相同的穴方对于不同证的患者效果肯定有差异,故并不能最好地显示出针灸治疗便秘的疗效。而古医籍则多根据病因按照脏腑八纲进行辨证,如《针灸大成》:“脾虚不便,商丘、三阴交灸三十壮”。亦有按经脉辨证者,如《灵枢·杂病》:“腹满、食不化、腹响响然、不能大便,取足太阴……腹满、大便不利、腹大、亦上走胸嗌、喘息喝喝然,取足少阴。”而此次研究仅1篇提出纳入者为脾虚气弱型便秘。

3.2 组方选穴特点分析

穴方是针灸治疗处方的核心部分。此次纳入文献主要按以下原则进行选穴。①按部位选穴。便秘病位在大肠,故针灸治疗该病时选择位于腰腹部的腧穴,且主要是背俞穴及募穴。②循经选穴。胃经、任脉“循腹里”,足太阴之络入络肠胃,膀胱经“别入于肛门”,故临床多使用胃经、膀胱经、脾经、任脉穴位,且胃经远端以下合穴多见,体现经脉辨证的特点。③辨证选穴。脾虚气弱型患者在天枢、上巨虚基础上加入气海及三阴交。④对症选穴。支沟穴调节三焦气机,通腑气,为治疗便秘的经验效穴。

在穴方上,常用单穴天枢治疗便秘。天枢穴位于腹部,归属胃经,且为大肠募穴,体现腧穴所在主治所及,经脉所过主治所及,阳病行阴的特点。配穴方法上多用局部与远端穴相配合。且以背俞穴、募穴、下合穴配合多见。该病与大肠、脾胃直接相关,故主要为大肠、脾胃的俞募合相配。俞募配穴寓“阴病行阳,阳病行阴”之意,又“合治内腑”,故三者配合治疗便秘有较好疗效。

3.3 频次和疗程分析

治疗时间也是影响针灸疗效的主要因素之一。治疗时间过短,治疗间隔时间太长,不利于疗效的积累,治疗频次太高又容易使机体产生耐受,使兴奋性降低而影响疗效。

慢性便秘病程长,反复发作难以治愈,治疗总时间也相对较长,多为1个月左右。治疗频次上,一方面与针灸治疗方法有关,埋线法2星期1次,而针刺或电针则每星期 3～5次;另一方面与患者体质也相关,针灸治病亦是消耗元气的过程,体质好的患者每星期治疗次数可多些,可每日1次,每星期治疗5次或更多,身体较弱者次数则可少些,如隔日1次。

4 结论

临床诊治便秘以辨病为主。治疗慢性便秘常用天枢、大肠俞、足三里及上巨虚等特定穴,选穴集中于阳明胃经及腹部、下肢部。主要配穴方式为远近配穴,且以俞、募、合穴配合较常见。在操作方法上多用针刺及电针的方法,电针频率多在 2～200 Hz,强度以肌肉颤动为度,对应电流大小约在10～30 mA范围内。针刺或电针治疗便秘时间多为 4星期,每星期 3～5次,每日1次。针灸治疗便秘在增加排便次数,改善大便性状,减轻排便困难程度,缓解伴随症状上均有较好疗效,且疗效持久,安全性好。

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