147例胃肠道手术患者促进胃肠功能恢复的循证护理

陈 丽

(南京医科大学第一附属医院,江苏南京,210029)

循证护理[1]正在成为现代护理发展的方向,被逐步应用于护理实践中。胃肠道术后,由于麻醉、手术牵拉和胃肠道重建等因素导致患者胃肠蠕动恢复慢,主要表现为肠蠕动消失、术后排气、排便功能障碍。如何安全有效地缩短术后第1次排气时间和胃管留置时间,减少术后并发症,这是促进胃肠功能恢复的重要环节。2011年10—12月本院胃肠外科将循证护理运用于胃肠道疾病患者术后早期胃肠道功能恢复的护理实践中,取得较好的效果,现报道如下。

1 临床资料

2011年10—12月在胃肠外科行胃肠道手术的患者147例,男 78例,女 69例;年龄 46～67岁,平均(51.69±9.78)岁;其中全胃切除术35例,全胃加脾脏切除10例,胃大部切除术45例,小肠部分切除术20例,结肠部分切除术10例,直肠部分切除术27例;术后均应用镇痛泵镇痛;所有患者均未见严重内科疾病。

2 循证护理

2.1 提出循证问题

传统的促进胃肠功能恢复的方法包括术后早期活动、肠鸣音恢复前禁食、肛管排气、使用胃肠动力药及中医药治疗等[2],但效果不理想,部分患者出现不同程度的腹胀、呕吐、肠梗阻等症状。国外有研究发现咀嚼口香糖能显著改善术后胃肠功能。本研究基于患者的情况提出以下两点问题:①胃肠道术后患者咀嚼口香糖能否促进肠蠕动;②同单纯的早期功能锻炼相比,咀嚼口香糖加早期功能锻炼能否使胃肠道术后患者恢复肠蠕动的时间提前。

2.2 循证检索

电子检索 Pubmed、Cochrane Library、EMBASE、中国学术期刊全文数据库(CNKI)、万方科技期刊全文数据库、维普中文科技期刊数据库。检索时间均为建库至今。检索关键词包括:胃肠道术后、肠蠕动、早期功能锻炼、咀嚼口香糖、循证护理 、Gastrointestinal tract、bowel movements、early functional exercise、chewing gum 等 。

根据上述的检索策略,分别在各数据库检索到相关文献。通过剔除重复文献,逐一阅读所选文献的摘要,并结合文献检索内容与范围,确定最终纳入文献为1篇系统评价和7篇随机对照实验(RCT)。其中3篇RCT[3-5]和1篇系统评价[6]来自Pubmed,4篇RCT[7-10]来自中国学术期刊全文数据库。

2.3 证据评价

根据JBI循证卫生保健中心对证据的界定及分级方法对所获证据的真实性和适用性进行分级和评价。具体分级方法为:Ⅰ级证据,证据来自对所有相关的随机对照试验的系统评价;Ⅱ级证据,证据来自于至少一项设计严密的随机对照试验;Ⅲa级证据,证据来自设计严密的随机对照试验;Ⅲb级证据,证据来自于有对照组的队列研究、病例对照分析研究或时间序列研究;Ⅲc级证据,证据来自设有历史对照的比较性研究或无对照的时间序列研究;Ⅳ级证据,证据来自于个案分析。

证据的真实性评价:3篇来自Pubmed的RCT[3-5]随机分组方法明确,组间基线一致,有盲法描述,干扰及混杂因素控制好,真实性较高,证据分级为Ⅱ级证据;1篇系统评价[6]检索数据库全面,方法学明确,证据分级为Ⅰ级证据;4篇来自中国学术期刊全文数据库的RCT[7-10]随机分组方法明确,组间基线未描述,盲法未描述,证据分级为Ⅲa级证据。

证据的适用性评价:胃肠道术后患者咀嚼口香糖能否促进肠蠕动:早期给予患者咀嚼口香糖,通过咀嚼运动及口香糖对口腔的刺激,引起一系列神经体液反应。一方面通过刺激咽部机体感受器,刺激迷走神经,引起消化液分泌增加,使胃肠活动增加,有利于胃肠动力恢复;另一方面,咀嚼运动本身可反射性地引起胃、胰、肝和胆囊的活动,促进消化液的分泌,从而促进胃肠动力恢复[11]。咀嚼口香糖是根据假饲(sham feeding)的原理,利用咀嚼口香糖对口腔的刺激,通过神经体液反射,促进消化液分泌,使胃肠道的蠕动增加,从而促进腹部手术后肠麻痹的恢复[7](Ⅲa级证据)。有研究[3]报道利用“假饲”的原理,让结直肠手术后患者咀嚼口香糖可以有效降低术后肠梗阻的发生率(Ⅱ级证据)。2009年Abd-EI-Maeboud等[4]对200例全麻剖宫产术后患者的研究中也发现术后咀嚼口香糖可促进胃肠功能恢复(Ⅱ级证据)。使用咀嚼口香糖促进直肠癌术后胃肠功能的康复是一种安全、便捷的治疗方式。术后咀嚼口香糖可以达到与术后早期进食类似的效果[5]。

与单纯早期功能锻炼相比,咀嚼口香糖加早期功能锻炼能否使胃肠道术后患者肠蠕动的时间提前:2006年Schuster等[3]对34例乙状结肠切除术患者的研究表明,咀嚼口香糖组比对照组术后排气时间平均提早14.8 h,住院时间缩短2.5 d(Ⅱ级证据)。系统评价[6]证实,结直肠切除术后咀嚼口香糖可以促使患者术后肛门排气的时间提前18.3%,排便时间提前26.7%,出院时间较术后常规护理提前14.6%(I级证据)。

陈丽芬[8]通过随机对照试验纳入178例胆道探查术后患者,发现咀嚼口香糖加早期功能锻炼组与单纯早期功能锻炼相比,平均17 h就出现首次肛门排气,37 h出现首次排便,5 d即可出院,均显著低于单纯早期功能锻炼组。研究表明胆道探查术后早期咀嚼口香糖加早期功能锻炼能促进肠蠕动的恢复,提早肛门排气、排便时间,减少术后住院时间(Ⅲa级证据)。

陈巍[9]对腹部术后患者给予早期咀嚼无糖口香糖以促进患者的胃肠功能恢复。通过比较术后肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、排便时间及住院天数,发现咀嚼口香糖加早期功能锻炼后肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、排便时间均比单纯早期功能锻炼短,住院天数比单纯早期功能锻炼组少(Ⅲa级证据)。

王少渊[10]对直肠术后患者胃肠功能恢复情况进行研究。结果表明将两组患者术后胃肠功能恢复指标进行比较,咀嚼口香糖加早期功能锻炼组、首次排便时间和术后住院时间均明显短于单纯早期功能锻炼(Ⅲa级证据)。

以上结论表明,胃肠道术后咀嚼口香糖可以显著促进患者术后胃肠功能恢复,缩短首次肠鸣音、排气和排便时间,减少住院时间。值得注意的是,咽下口香糖会导致肠梗阻,误吸口香糖会导致气道阻塞和继发性心跳骤停[12]。因此,在今后研究中应详细介绍随机分配的方法,尽量采用盲法,降低偏倚的产生,提高试验结果的真实性,开展多中心、大样本以获得更可靠的证据。

2.4 循证护理

所获证据提示胃肠道术后除常规功能锻炼外,术后第1天由责任护士给予患者无糖口香糖1粒咀嚼,每次15 min,每日3次,直至肛门排气。每日责任护士询问患者是否有恶心、呕吐、腹胀等不适,能否耐受术后咀嚼口香糖,记录患者肛门排气、排便时间。

通过与患者及家属协商,本组147例胃肠道手术患者均同意使用以上方法促进胃肠功能恢复,但有2例患者不能耐受咀嚼口香糖,故给予其他辅助方法。其余患者能良好耐受术后咀嚼口香糖,均未发生口香糖的误吸事件。

[1]胡雁,杨英华.关于以实证为基础的护理的理论与实践[J].中华护理杂志,2001,36(1):27.

[2]孙君军,戚世芳,刘伟峰.促进老年腹部术后胃肠功能恢复的临床研究[J].陕西中医,2006,27(1):58.

[3]Schuster R,Grewal N,Greaney G C,et al.Gum chewing reduces ileus after elective open sigmoid colectomy[J].Arch Surg,2006,141(2):174.

[4]Abd-EI-Maeboud KHI,I brahim M I,Shalaby DAA,et al.Gum chewing stimulates early return o f bow elmotility after caesarean section[J].International Journal of Obstetrics and Gynaecology,2009,6(12):1334.

[5]M atros E,Rocha F,Zinner M,et al.Does gum chewing ameliorate Postoperative ileus?Resultsof a prospective,randomized,placebo controlled trial[J].J Am Coll Surg,2006,202(5):773.

[6]Chan M K,Law W L.Use of chewing gum in reducing postoperative ileus after elective colorectal resection:a systematic review[J].Dis Colon Rectum,2007,50(12):2149.

[7]张日华,俞岩先.咀嚼口香糖对唾液流速和pH值的影响[J].现代护理学杂志,2005,17(5):436.

[8]陈丽芬.早期咀嚼口香糖对胆道探查术后肠蠕动恢复的影响[J].护士进修杂志,2011,26(11):1046.

[9]陈巍,于良.腹部术后咀嚼无糖口香糖对胃肠功能恢复的影响[J].陕西医学杂志,2011,40(10):1381.

[10]王少渊.直肠癌术后咀嚼口香糖促进胃肠康复的随机对照研究[J].四川医学,2011,32(12):1956.

[11]姚素.卫生学[M].北京:人民卫生出版社,2005:173.

[12]T hompson A G,Razak S,Jayasinghe R.Cardiac arrest and chewing gum-an unfortunate combination[J].Med J Aust,2007,187(11):635.