17例慢性精神分裂症合并上消化道大出血的护理体会

丁晓平

(江苏省扬州五台山医院康复科,江苏扬州,225003)

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血以及胃空肠吻合术后空肠病变出血[1],在数小时内失血量超过1000 mL或循环血量的20%为上消化道大出血,常危及患者生命,是临床急症之一[2]。2009年 1月—2011年12月本科有17例长期住院精神分裂症患者发生上消化道大出血,经积极治疗与精心护理后,取得满意效果,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

17例患者全部为精神病康复期的男性复员退伍军人,诊断均符合CCMD-3疾病诊断标准,年龄48～80岁,平均 66岁;病程28～59年,住院11～35年;单纯呕血 3例,呕血伴黑便14例;通过CT、胃镜、胃肠道钡餐、肝功能、B超和化验室等检查确定病因:脑卒中合并应激性溃疡出血2例,胃及十二指肠球部溃疡9例,急性胃黏膜病变2例,胃底食管静脉曲张破裂出血4例。17例患者均符合上消化道出血诊断标准。

1.2 治疗方法

考虑到精神病患者的特殊性,对胃底食管静脉曲张的患者未采用三腔二囊管。所有病例发生出血后均酌情给予适量输血、输液补充血容量,并予静脉滴注垂体后叶素、胃内灌注去甲肾上腺素、口服凝血酶止血、抑酸及保护胃肠黏膜等综合治疗。

1.3 结果

17例患者无1例死亡,出血控制后及时调整抗精神病药物的剂量和种类,未发生冲动、伤人、自伤等意外。

2 护 理

2.1 病情观察

一般观察:长期住院的慢性精神分裂症患者表现出明显的社会功能退缩,生活懒散,情感淡漠,行为退化[3],很少主动诉说病情及要求,因此护士应主动与患者接触、交流,对年老体弱、精神衰退的患者尤其需要关注,平日多注意患者饮食量、饮食习惯有无改变,每日为患者测量体温时询问排便情况,尽快发现出血征兆以及时处理。

上消化道出血后观察:①测生命体征。患者出现呕血或黑便后严密监测其血压和心率的变化,注意有无血压持续下降、脉压变小、心率先快后慢、体温不升或发热、呼吸困难等,大出血时每15～30 min测量1次,必要时予心电监护。②估计出血量。观察呕吐物和粪便的性质、颜色、量以及发生的时间、次数,以便估计出血量和速度。大便隐血试验阳性提示出血量>5～10 mL,出现黑便表明出血量在50～70 mL,胃内积血量达到250～300mL时可引起呕血。一次出血量<400mL时,无全身症状,出血量 400～500 mL时,出现头晕、心悸、乏力等症状,出血量>1000 mL时,即出现急性周围循环衰竭的表现,严重者引起失血性休克[4],此时患者常出现精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷,需密切观察四肢皮肤、甲床的温度、湿度及色泽以及周围静脉的充盈情况。记录24 h出入量,必要时留置尿管,测每小时尿量。③判断有无继续或再次出血。有下列症状提示有活动性出血:反复呕血,颜色由咖啡色转为鲜红色;黑便次数增多且粪质稀薄,色泽转为暗红色,伴肠鸣音亢进;补液、输血后周围循环衰竭的表现无明显改善;补液足够、尿量正常而血尿素氮持续或再次增高;门静脉高压的患者原有脾肿大,出血后常暂时缩小,如不见脾恢复肿大提示出血未止。

精神症状及其他并发症的观察:患者出血后因禁食和躯体情况差不宜使用抗精神病药物[5],因此会医嘱停用口服抗精神病药物,随着停药时间延长,患者会逐渐出现各种精神症状如兴奋、自语、冲动伤人、不眠、拒绝治疗等,需加强监护和观察,及时汇报,及时治疗。另外,需注意观察患者有无肺部感染、黄疸、肝性脑病等并发症的发生。

2.2 护理措施

基础护理:精神保持安静和减少身体活动有利于出血停止,故少量出血者予卧床休息、床边活动,大出血者则绝对卧床,取平卧位并将下肢略抬高,以保证脑部供血,患者呕血时头偏向一侧,防止窒息或误吸,必要时用负压吸引器吸出呼吸道内的呕吐物、血液,保持呼吸道通畅。做好口腔护理和大小便护理,及时更换污染的衣被,保持床单元清洁、干燥、平整,使患者舒适[6]。将患者置于单独病室或抢救室,与其他精神患者隔离开,并安排专人监护,避免患者遭受其他精神患者的意外伤害。

治疗护理:配合医生进行抢救,做好急救准备,如准备氧气、吸引装置、止血药物等急救器械和药品,以备抢救时急需,并抽取血标本急查血常规、定血型及交叉配血,测血清电解质和血气分析。同时,遵医嘱迅速、准确的实施输血、输液、各种止血治疗及用药措施,并观察治疗效果及不良反应。开通2～3条静脉输液通道,但精神病患者不易配合,同时多为老年患者,机体老化,血管弹性降低,穿刺后易破裂,故应使用静脉留置针穿刺置管输液,必要时予保护性约束以保证输液、输血得以快速顺利进行。注意调节输液速度,输液过快易增加心脏负荷,造成心力衰竭,必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速度的依据,如出现脉搏增快、呼吸急促、不能平卧等症状,应立即减慢或停止输液,取半卧位,予吸氧2～3 L/min,以提高血氧饱和度。对合并有呼吸系统疾病的患者,则宜给予低流量持续吸氧,防止氧中毒。对肝硬化致胃底食管静脉曲张出血的患者,输血应尽可能输新鲜血,因为库存血中氮量较高,易诱发肝性脑病。

饮食护理:急性大出血伴恶心、呕吐者予禁食,大出血停止2～3 d后可按序给予温凉流质、半流质及易消化、富营养的软饮食,并少量多餐,以改善肠功能,维持营养需要。消化性溃疡的患者,出血停止后应尽早给予温凉流质,因进食可减少胃饥饿性收缩运动,中和胃酸,促进溃疡愈合。患者出现精神症状拒食时要耐心劝说,给予喂食,必要时可予鼻饲。

心理护理:上消化道大出血患者发病急,病情危重,患者往往较恐惧和紧张,护士应给予患者安慰、鼓励,在生活上予以关心、体贴,完善日常生活照料,并通知家属来院探望,准确、及时地给予各种抢救措施。同时,主动询问患者有无不适,尽快稳定患者情绪以配合治疗、护理,以利早日康复。

健康教育:患者长期住院,且缺乏上消化道出血相关知识,故对患者进行健康知识的教育和健康行为的训练非常必要:①加强与家属的沟通,对家属探视带来的食品进行检查、管理,以保证提供患者营养、卫生、易消化的饮食,并指导购买适宜的副食品,合理食用,避免过饥、过饱,避免粗糙、酸辣刺激性食物 ,如醋、辣椒、蒜、浓茶等,避免食用过冷、过热的食物[7],进餐时细嚼慢咽,对医院提供的集体伙食,可剔除骨刺后食用。②嘱患者戒烟,吸烟与消化性溃疡之间密切相关,吸烟是消化性溃疡发病的重要原因之一[8-10],精神病患者嗜烟者较多,因其长期住院接受封闭式管理,缺乏其他兴趣爱好,故吸烟是其唯一的嗜好和乐趣,因此戒烟比较困难,护士要耐心讲解吸烟的危害,尽力劝说患者戒烟,提供多种工娱疗活动,并督促患者参加,必要时可采用阳性强化的方式进行行为训练,以帮助患者戒烟。③指导患者出现头晕、恶心或大便颜色改变时主动告知医护人员进行检查,以尽早发现出血。

[1]郭红霞,王春波,白晓丹.老年患者上消化道出血的护理[J].中国实用护理杂志,2010,26(5):11.

[2]李广敏.116例上消化道出血患者临床护理分析[J].现代护理,2009,6(2):76.

[3]沈渔屯.精神病学[M].第四版.北京:人民卫生出版社,2001:393.

[4]尤黎明,王瑛.内科护理学[M].第四版.北京:人民卫生出版,2008:250.

[5]陈淑清,王述彭,刘静芬.精神科护理学[M].吉林:吉林科学技术出版社,1994:101.

[6]赵希转.舒适护理在手术护理中的应用[J].中国当代医药,2009,16(12):106.

[7]李瑞彩,任晓华,张东琰.急性上消化道出血的观察及护理[J].河北医药,2010,32(8):1010.

[8]苗冰清,张保连.吸烟与消化性溃疡的相关性[J].医学信息,2011,1(24):130.

[9]肖彬,谢艳云.精神分裂症患者出凝血时间与正常人的比较[J].四川精神卫生,1994,7(2):98.

[10]周娅,赵斌宇,王楚安等.抗精神病药引致上消化道出血17例临床分析[J].医学信息,2010,23(8):67.