静注大剂量呋塞米蓄积导致超强利尿作用

朱世宏，孙 玥

(北京军区总医院附属八一脑外医院，北京100700)

患者女，29岁。既往体健，孕2产1，为剖宫产。本次因怀孕4月余，要求终止妊娠入院。入院后经各项检查，无相关禁忌证，常规行药物流产。但先后两次米非司酮联合米索引产失败。患者休息后，改用利凡诺羊膜腔注射引产仍失败，不宜再采用其他方法引产。患者及亲属要求行剖宫取胎。术前诊断:妊娠22+5周，孕2产1;前次剖宫产;死胎。经术前准备后，在连续硬膜外+全麻下行剖宫取胎术。术中见粘连严重，胎儿取出后出现大出血，子宫不收缩，有胎盘植入。由于出血汹涌，患者血压下降，迅速进入休克状态，出现紫绀、双侧瞳孔不等大。急救维持生命体征同时，决定行子宫次全切除术。术中出血10 000 mL，输入红细胞3 400 mL，血浆2 460 mL，补液共5 000 mL。术后19:20入ICU。入ICU后患者突出表现是尿量极多，从入室的19:20至次日晨6:20，11 h总结尿量共29 900 mL。每小时尿量最多达 4 100 mL，间断测尿比重为 1.008～1.011，中心静脉压为3～10厘米水柱，同期共补液约25 500 mL。次日晨血标本查肝肾功能正常，血钠136 mmol/L，氯108 mmol/L，钾3.02 mmol/L，血色素150 g/L，血小板108×109/L。此期间患者清醒后，逐步脱离呼吸机、拔除气管插管，神志清楚，生命体征基本稳定，肢体感觉运动正常。至手术次日的10:00开始，尿量减少至95 mL/h，之后尿量恢复正常。

讨论:本患者术后尿量之多在临床较少见到，既往病史无特殊情况，本次病史至术前除孕情外，都未发现其他异常症状、体征，检验检查结果都正常。术后第1天病情稳定后，神智、查体、各项化验检查等均正常，术后第9天痊愈出院，结合术中急救时的各项检查，可以除外术中羊水栓塞、颅内病变等引起的中枢性尿崩症，肾性因素也可以除外。复习术中给药史，在大出血血压最低降至70/40 mmHg后，患者出现无尿，之后间断静注呋塞米4次，剂量分别是40、80、60和80 mg，共260 mg。患者尿量恢复后，出现少见的多尿症状，持续近14 h之后尿量才逐渐恢复正常。考虑多尿原因是因为反复静注大剂量呋塞米，药物大量蓄积后引起的超强利尿作用。尿量极多，需要超常规大量补液，给临床治疗护理工作带来较大困难，在补液速度、补液种类、水电解质平衡、心肺脑灌注管理方面提出了较大的挑战。该例患者年龄29岁，如果类似作用发生于年龄较大，或合并心肺功能不全等脏器功能障碍的患者，临床的救治工作难度会更大。

利尿药物蓄积后利尿作用的超强释放，临床上并不多见［1］，但临床工作中利尿剂使用不当的情况较多见，其中患者无尿或少尿后反复使用利尿剂的情况普遍存在。从本例患者临床表现看，应该引起一定的关注。临床使用药物过程中要考虑到可能的蓄积情况，更重要的是在有明确的少尿或无尿原因时，例如本例的失血性休克，应主要针对原始病因处理，积极补充容量，适当利尿，而不是靠药物“利”出尿来。

［1］陈富超，李开俊，刘鹏.呋塞米的配伍禁忌与不良反应［J］.中国误诊学杂志，2006，6(14):2847-2848.