中医康复联合邻位带肌蒂滑动植骨治疗早期股骨头坏死疗效观察

姚 进 赵 允 仲从丽 于 睿 王连净 天津市中医药研究院 （天津100120）

股骨头坏死为常见的骨关节病之一，大多因长期服用大量激素、大量饮酒或外伤等引起，其主要症状从间断性疼痛逐渐发展到持续性疼痛，再由疼痛引发肌肉痉挛、关节活动受到限制，最后造成严重致残而跛行。本院于2007年3月至2009年3月采用邻位带肌蒂滑动植骨联合中医康复治疗早期股骨头坏死13例（16髋），取得了良好的疗效。

临床资料 本组13例（16髋），男9例（12髋），女4例（4髋）。年龄25～42岁，平均36.76岁，所有患者均存在髋关节疼痛症状，或伴跛行及关节活动受限。影像学检查均属于早期股骨头坏死。病史8～36 个月，平均17个月。其中，长期服用激素5例（8髋），长期饮酒6例（6髋），外伤2例（2髋）。术前，所有患者髋部疼痛半年以上，经保守治疗无明显疗效。Harris评分［1］，可6髋，差10髋。

治疗方法 手术方法 有关节轻度屈曲畸形者，行下肢牵引1周，术前1d适当应用抗生素，硬膜外麻醉或全麻。仰卧位，患髋垫高。髋关节前外侧入路，自髂骨中1／2向外旁开1cm，沿髋关节外缘走向股骨外侧中上1／3，自缝匠肌与阔筋膜张肌间隙游离股外侧皮神经，向内侧牵拉保护。钝性剥离显露股直肌和股外侧肌，分离切断股直肌反折头，显露关节囊，以骨膜剥离器推开前关节囊周围软组织，扩大显露关节囊以及大转子部分。于股外侧肌止点处分离一束约2cm肌束。切开关节囊，显露关节。根据影像资料，选择股骨头颈下相应位置开窗，边宽约1.5cm，以刮匙清理股骨头内坏死变性组织，但切勿损伤股骨头软骨。应用摆锯自开窗处沿股骨颈方向，向已分离的骨外侧肌肌束止点处切一骨条，骨条断面为梯形，使其不能从股骨颈上脱落，并撬动该骨条使其松动。自股外侧肌肌束止点，以木棒将骨条自开窗处顺行打入股骨颈内适当位置，不要突破软骨层。检查肌束张力，如果过紧，可延长肌束长度。

术后处理 应用抗生素3～5d。术后肌肉等长收缩，预防静脉血栓形成，3d后髋关节轻度屈伸练习。4周开始双拐部分负重练习，8 周开始单拐部分负重。中医康复治疗：中药治疗术后2～7d以清热通腑、益气养血、活血消肿药组方（生黄芪20g，厚朴6g，连翘、蒲公英各15g，赤芍、知母、苍术、黄柏、怀牛膝、大黄、当归、生甘草各10g），结合辨证加减，煎水内服。术后7～14d切口愈合消肿后以活血化瘀、补益肝肾药组方（当归30g，生黄芪、鸡血藤、龟版各20g，川断15g，丹参30g，赤芍、骨碎补、香附、延胡索、牛膝、补骨脂、䗪虫、地龙、水蛭、鹿角胶、乳香、没药、桃仁、生甘草各10g），结合辨证加减，煎水内服。

康复治疗 对下肢肌紧张、屈曲畸形等，予骨伤推拿手法治疗，以放松肌肉。同时可配合局部神灯、微波等治疗，促进深部血肿吸收。

治疗结果 术后第1、2、6、12个月进行Harris评分，优良率分别是50%、62.5%、75%、81.25%。最后一次随访，优2髋、良11髋、可2髋、差1髋。15髋股骨头坏死范围没有进一步扩大或关节面塌陷等表现。1髋术后1年股骨头坏死范围扩大、关节面塌陷、疼痛加重，行人工髋关节置换手术。

讨 论 股骨头坏死现已成为一种常见疾病，而且逐年增加，并且有年轻化的趋势。现代医学认为，股骨头坏死的有效治疗方法是手术治疗，如钻孔髓芯减压、带血管骨瓣移植术［2］、骨支架术等，后期不可避免地行人工关节置换术等。目前，尚无逆转大范围股骨头坏死的治疗方法，所以早期股骨头坏死的抢救性治疗就显得尤为重要。

我院采取的带肌蒂邻位滑动植骨术，是一种新的尝试。因为股骨头坏死早期只局限于股骨头内，股骨颈保留了良好的血运。骨外侧肌蒂给骨瓣推移后持续供给血运，以保证其存活，该骨瓣可有效支撑股骨头软骨，防止其塌陷。适用于股骨头坏死的早期病例，临床多有较明显的局部疼痛。负重困难及跛行症状。X 线显示股骨头无塌陷或仅有轻度的变形，软骨板下松质骨有破坏且软骨板较完整者。禁忌证：有慢性传染性疾病或有器质性心脏病、高血压及糖尿病、血液病等身体情况不良者。

该手术优点：①操作简便，单纯前外侧手术切口，主要在肌肉间隙内操作，不切断肌肉，不对髂骨过多的处理，也不需要分离血管，减少术中出血。②疗效确切。本组获得了优良率81.25%的满意结果。结果中评分为差的1例，其术前骨质疏松程度较其他病例重，大量饮酒10余年，并在发现股骨头坏死后没有进行有效的下肢肌肉功能锻炼，可能是导致手术效果不佳的因素。通过不同时间段的随访结果看出，随着时间的延长，功能改善情况逐渐增加，有的患者已经开始从事重体力劳动。我们建议患者晚负重练习，因为有研究证明，下地负重时间和临床效果正相关［3］。即晚下地负重对功能的恢复有很好的帮助。

我院采用邻位带肌蒂滑动植骨联合中医康复治疗早期股骨头坏死，临床疗效满意。其特点和优势在于：①开窗起到减压作用，有效改善血供，去除负重区死骨，相当于髓芯减压。②去除滑膜，解除关节紧张及滑膜刺激。③平行移动，无血管打褶，有利于血供。④植骨量大，起有效支撑作用。⑤创伤减少，相对于股方肌或旋髂内动脉骨瓣，不分离血管。⑥术后联合康复。经临床证实有确切的改善肢体功能作用，可改善患肢肌紧张及循环，缩短临床疗程。

［1］ 吴海山，冯明光.髋膝关节置换术后疗效评估体系［J］.中华骨科杂志，2004，8（8）：509.

［2］ 咸宝山，姜文学，刘 富，等.带旋髂深血管蒂髂骨与骨软骨联合移植治疗股骨头坏死［J］.中华骨科杂志，2010，（1）：62.

［3］ 王子琛.股方肌蒂转子骨瓣移植治疗股骨头缺血性坏死疗效分析［J］.辽宁医学院学报，2010，26（03）：226.