前列腺胚胎性肉瘤1例报告并文献复习

余明主 曾小明 谭公祥 熊海云 陈亚梅 张滋凤

前列腺肉瘤临床上较罕见，多发生于中青年，早期诊断困难，恶性程度高，预后不佳。现结合1例报告，对前列腺肉瘤的诊断，临床病理特点，治疗及预后等进行分析。

1 病例报告

患者男性，43岁。因尿痛伴肉眼血尿2月余，于2009年10月21日入院。患者于2009年8月份因肉眼血尿，伴尿频、尿急、尿痛，曾在江西抚州市第一人民医院行膀胱镜检查及病理活检，显示:后尿道黏膜病变。予以抗炎、输液治疗无效后转入我院。查体:心肺腹(－)，外生殖器发育正常。肛诊:前列腺Ⅱ～Ⅲ度增生，质韧，中央沟变浅，未触及结节及肿块，指套无染血。入院后完善常规检查，血常规、生化、肿瘤系列(AFP、CEA、CA199、CA125、PSA)均正常。胸片示:两肺未见明显异常。B超示:①膀胱尿道内口稍高回声隆起:炎性改变?②前列腺大小4.9 cm×3.9 cm×4.0 cm，回声欠均匀:前列腺炎可能;③肝胆脾胰肾未见明显异常。于2009年10月28日在腰硬联合麻醉下行经尿道前列腺镜检查+肿瘤汽化电切术，术中见:前列腺两侧叶较大，尤以左侧叶增生明显，后尿道前列腺部可见一隆起带蒂长条形新生物，大小3.0 cm×1.0 cm×0.5 cm，膀胱颈左侧1～3点处前列腺向膀胱内隆起形成一瘤状包块，大小2.0 cm ×2.0 cm ×1.5 cm，膀胱内未见结石及新生物，遂行肿瘤组织汽化电切并送检(包括膀胱颈部左侧1～3点处隆起肿块，电切时肉眼所见象前列腺增生组织)，病理报告示:①(尿道黏膜)慢性炎伴息肉样增生;②部分前列腺组织:良性增生。术后予以三腔导尿管持续膀胱冲洗，第2天尿液清亮，停冲洗，术后1周痊愈出院。2009年11月14日患者又因大量肉眼血尿伴排尿困难6 h急诊入院。入院后予以三腔尿管持续膀胱冲洗，抗炎、输液、止血等治疗，尿道口仍有明显出血。考虑术后尿道出血，于11月16日再次在硬膜外麻下行经尿道前列腺镜检查肿瘤汽化电切术。术中见:后尿道前列腺部原电切创面表面附着较多暗红色陈旧性血凝块，可见明显出血点，再次电切坏死组织送检及电凝止血。术后病理示:(尿道)恶性肿瘤(肉瘤)，考虑胚胎性横纹肌肉瘤。于12月24日在全麻下行前列腺肿瘤根治术，术中见前列腺全层肿瘤浸润，部分突入膀胱，术后恢复顺利。术后病理示:(前列腺)胚胎性横纹肌肉瘤。2010年1月15日开始进行放射治疗，盆腔淋巴结引流区及前列腺肿瘤处DT5000 cGy、缩野后局部1100 cGy，放疗结束后出院。2月24日患者出现咯血、腰背部疼痛再次入院，3月2日出现下半身截瘫、麻木，咳嗽咳痰，痰中带血，小便失禁。胸腹部CT提示两肺广泛转移、肝转移、椎体转移、双侧胸腔心包积液。胸腰椎MRI示多处骨转移。全身骨扫描示胸腰椎多处骨转移，再次行骨转移灶姑息性放疗，并辅以对症治疗。3月14日晚突发右上腹痛，复查CT示大量腹水，考虑肝转移灶结节破裂出血，急诊行肝动脉插管造影(DSA)和血管栓塞术。患者4月12日死于肿瘤广泛转移致多脏器衰竭。

2 讨论

前列腺肿瘤好发生中老年男性，临床上以前列腺腺癌多见。前列腺肉瘤为一类少见的前列腺肿瘤，占前列腺恶性肿瘤的0.1% ～0.2%，是来源于前列腺间质的恶性肿瘤［1，2］。Stafford(1829 年)首次报道了本病，国外报道前列腺肉瘤发病率为0.11%，国内报道为 2.7% ～ 7.15%［3，4］。前列腺肉瘤起源于生殖囊中胚层组织，也可从环层肌来，根据细胞形态病理分为3类［5，6］:①肌源性肉瘤:包括平滑肌和横纹肌肉瘤;②纤维源性肉瘤:包括纤维肉瘤和梭形细胞肉瘤;③其他:包括黏液肉瘤、脂肪肉瘤、骨肉瘤、神经源性肉瘤等。最常见类型为横纹肌和平滑肌肉瘤，横纹肌肉瘤好发于儿童和年轻人，而平滑肌肉瘤多见于中老年。病因可能与胚胎发生、发育畸形、前列腺炎等有关。

前列腺肉瘤早期诊断十分困难。文献报道［7，8］，前列腺肉瘤多发生于中青年，容易误诊为前列腺炎、后尿道瓣膜及炎性病变等。肿瘤常环绕膀胱颈部生长，易发生完全性尿潴留，早期无明显临床症状，当肿瘤压迫膀胱底或侵犯尿道可影响排尿，出现尿频、尿痛及排尿困难;当肿瘤坏死或侵犯膀胱时可出现血尿，同时可伴有盆腔疼痛和会阴部的疼痛，这时多数已属晚期，少数以骨痛或全身疼痛、咯血等转移症状就诊。前列腺肿瘤的常规筛查方法，包括前列腺特异性抗原(PSA)、肛门指检(DRE)、经直肠超声(TRUS)，但对前列腺肉瘤的早期诊断帮助不大［1］。PSA化验一般均正常。DRE示:前列腺肿大，质中至软，未触及结节。当肿瘤巨大时DRE可触及异常增生的前列腺。TRUS示:前列腺体积大，回声不均匀，结合年龄，大都早期考虑前列腺炎可能。本例患者以血尿2月就诊，PSA正常、DRE示前列腺增生，TRUS提示前列腺炎可能，膀胱镜检查及前列腺镜检查2次病理均提示:后尿道黏膜炎性病变。因此，前列腺肉瘤早期容易漏诊或误诊。分析原因，其一是本病发生率低，临床少见，临床医师对疾病本身的认识不足;其次是不能完全排除与病理技术人员水平有关。前列腺肉瘤的确诊依赖于病理组织学检查，即尿道肿瘤活检和前列腺穿刺活检。CT检查可以较清晰地发现肿瘤的部位及周围组织的侵犯程度。MRI较CT的诊断特异性更高，可以从不同的截面观察肿瘤的大小、形状、信号高低以及结构，尤其在T2加权像更为显著，可以作为影像学检查的首选［9］。本病虽然初诊困难，但如果对此病有充分的认识，结合以下特点亦可提高临床诊断率。①青年男性，不明原因血尿，尤其是出现急性尿潴留;②B超检查提示前列腺增大，尤其是与该年龄段不对称的增大，回声不均匀时，在排除前列腺脓肿(患者急性起病，畏寒、发热，DRE可触及前列腺波动感伴有剧痛等)外，不能仅满足于单纯前列腺炎的诊断，应高度怀疑前列腺肉瘤，并进一步行盆腔CT扫描、MRI检查和前列腺穿刺活检以明确诊断。

前列腺肉瘤目前治疗方法公认以手术为主，放化疗为辅的综合治疗［8，1，10］。手术方式有单纯前列腺切除术、根治性膀胱前列腺切除术，全盆腔脏器切除术。对于肿瘤局限于前列腺包膜内，尚未向外浸润者，宜施行根治性膀胱前列腺切除术;肿瘤仅局限发展至膀胱或直肠，无远处转移时，可行盆腔脏器切除术，术后再配合适当化疗和放疗;对于远处转移者宜单纯膀胱造瘘+化疗或放疗。前列腺肉瘤的恶性程度高，进展快，预后差。有报道［9～11］，横纹肌肉瘤患者几乎均于1年内死亡;平滑肌肉瘤预后稍好些，平均生存期2～3年。本例患者术后4个月死于肿瘤转移，与文献报道一致。

总之，前列腺肉瘤是1种临床少见，恶性程度极高，预后不良的泌尿系肿瘤，早期诊断和根治性手术切除，辅以放化疗可能延长患者生存期，但影响预后的因素还包括患者年龄、肿瘤细胞类型、手术切缘阳性率、肿瘤分期、有无远处转移等。

［1］ 付伟金，吴潇芸，莫曾南，等.前列腺肉瘤的诊治及预后(附10 例报告)〔J〕.肿瘤防治研究，2009，36(9):772.

［2］ 余明主，杨 洋，曾小明.原发性睾丸类癌1例报告并文献复习〔J〕.实用癌症杂志，2011，26(4):409.

［3］ 崔 昕，张 弋，欧彤文，等.前列腺肉瘤3例报告〔J〕.吉林医学，2006，27(6):589.

［4］ 王科南，吴 斌，张 杨.成人前列腺肉瘤6例临床分析〔J〕.中华男科学杂志，2007，13(7):617.

［5］ 宋华军，王玲珑，李茂进，等.前列腺肉瘤的临床表现与MRI诊断〔J〕.武汉大学学报(医学版)，2008，29(6):822.

［6］ 陈 刚，唐 伟.前列腺肉瘤5例临床分析〔J〕.第三军医大学学报，2007，29(5):412.

［7］ 王 振，高江平，王晓雄，等.成人前列腺肉瘤7例临床分析〔J〕.中华男科学杂志，2004，10(9):678.

［8］ Niimi K，Hashimoto Y，Kurokawa S，et al.Embryonal rhabdomyosarcoma of the prostate〔J〕.Int JClin Oncol，2010，15(1):93.

［9］ Ferrer FA，Isakoff M，Koyle MA.Bladder/prostate rhabdomyosarcoma:past，present and future〔J〕.J Urol，2006，176(3):1283.

［10］ Raney B，Anderson J，Jenney M，et al.Late effects in 164 patients with rhabdomyosarcoma of the bladder/prostate region:a report from the internationalworkshop〔J〕.JUrol，2006，176(5):2190.

［11］ 张树栋，肖 博，肖春雷，等.成人原发性前列腺肉瘤的临床分析及文献复习〔J〕.中华临床医师杂志(电子版)，2011，5(5):1434.