胸腔镜下缝合结扎治疗肺大疱37例分析

解放军第323医院普外心胸外科（西安710054）

郭晓军 王渭滨 李旭虎 郑 政

近年来，肺大疱的发病率越来越高，该病常见于慢性阻塞性肺疾病患者。随着肺大疱的增大，患者的临床表现主要为加重的活动性气短、胸闷等症状。肺大疱突然增大破裂，可产生自发性气胸，而引起严重呼吸困难，也可出现类似心绞痛的胸痛［1］。肺大疱的治疗以往主要以剖胸手术治疗为主，手术原则以切除大疱，尽量保存健康肺组织。双侧性肺大疱，在必须手术时，应先切除较严重一侧，必要时6个月后再施行另一侧手术。该手术具有创伤大，费用高的缺点，自20世纪80年代中期，电视胸腔镜手术（Video-assisted t horacoscopic surgery，VATS）开始广泛应用于临床以来，越来越多的手术者以及患者更倾向选择这种创伤小、痛苦小、对心肺功能影响小、恢复快的手术方式［2］。我院于2010年1月至2011年1月对37例肺大疱患者进行VATS手术，取得了满意效果，现分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 本组37例，其中男29例，女8例；年龄18～75岁，平均31.6岁，30岁以下21例，占56.75%。37例患者在手术前均进行胸部CT检查，明确肺大疱部位及数量。有慢性咳嗽、胸闷、活动后气促等呼吸系统症状，胸部X线片检查显示单侧或双侧肺大疱（左侧气胸18例，右侧19例。单发大疱20例，其余17例为2个以上大疱并小疱）。曾有气胸发作史者5例，经CT检查提示肺大疱存在。3例胸部CT示肺大疱不明显。

2 手术方法 本组所有患者均采用静吸复合全麻，气管双腔插管，取患者健侧卧位且健侧单肺通气。将患侧上肢屈曲90度悬吊，使患侧腋下充分暴露，将手术区域消毒后于腋中线第6或7肋间取1～2c m切口将胸腔镜置入作为探查口［3，4］。直视下另做腋前线第3、4肋间和腋后线第5、6肋间2处1.0～1.5cm操作口，三个切口成三角形并保持一定距离利于操作；或者在胸腔镜探察后发现肺大疱数目少并集中，可选取距肺大疱最近处做1.0～1.5cm操作口。对于多个大疱融合而形成宽基底型肺大疱应当采用直线切割缝合器（Endo-GIA）切除孤立肺大疱和融合性大疱，对于较小的基底细窄的肺大疱采用4号无缝针线结扎、钛夹夹闭。对于双侧肺大疱的患者进行手术时，应先对于病变严重一侧进行，然后翻身行另一侧。如肺大疱较大、多时，可用电刀切除肺大疱后，用7号线在基底部自正常肺组织处水平褥式缝合（U形缝合），并注水冲洗检查有无较大漏气，用2%碘酊或干纱布涂擦壁层胸膜进行胸膜固定术，着重于上半胸腔，并喷洒生物蛋白胶。然后在探查口置引流管一枚，将切口肌层及皮下组织缝合，最后皮肤切口应用粘皮胶（康派特医用胶）粘合，从而达到美容效果［4］。

结 果

本组37例患者全部治愈，无死亡病例。单侧肺大疱VATS手术所用时间为30～290 min，平均95.7 min，同期双侧肺大疱VATS手术所用时间100～350 min，平均216.4 min。所有患者术后平均住院时间为1周，放置胸腔引流管时间平均4.7d。术后并发症发生10例，其中3例患者由于痰堵所致肺叶膨胀不全，采用支气管镜吸痰后恢复正常；2例术侧胸腔内发现包裹性积气并伴有持续发热，通过胸部X线片和B超定位后采用胸腔穿刺抽气，并使用抗生素抗感染后治愈；2例出现室性心律失常，3例巨大肺大疱切除后复张性肺水肿，经机械通气2d缓解。患者疼痛较轻，咳嗽、咯痰有力。随访至今，均无复发。

讨 论

肺大疱患者的疾患多数是在肺气肿等其他慢性阻塞性疾病的基础上形成的肺大疱，当患者咯痰或用力过猛会造成肺大疱破裂或感染，从而引起严重的呼吸困难，必须进行急诊处理，肺大疱容易导致各种并发症的产生，严重危及患者的生命［5］。肺大疱会压迫周围正常组织，使肺的功能丧失，并且也造成周围支气管引流不畅，增加了基础性疾病的发展。目前，治疗肺大疱的方法较多，小儿先天性肺大疱，临床有症状或反复发作者，可采用手术治疗。若为继发炎症的肺大疱，以药物控制炎症为主。成人的肺大疱，出现呼吸窘迫、感染、出血及反复并发气胸者，均为手术适应证。手术原则以切除大疱，尽量保存健康肺组织。双侧性肺大疱，在必须手术时，应先切除较严重一侧，必要时6个月后再施行另一侧手术［6］。临床上对老年人、病程长、病变广泛严重而影响呼吸功能者，术前必须进行肺功能检查及动脉血气分析和放射性核素肺扫描，了解肺区域性通气功能及肺血流灌注量。肺大疱在同位素扫描图中显示占位性病变，呈缺损区。此法为无创伤性检查，患者乐意接受，也可应用在术后复查。

随着电视胸腔镜技术的推广应用，VATS手术治疗肺大疱与传统手术治疗相比，更突出了其微创的优点。VATS的应用范围正在不断扩大，许多常规剖胸手术均可采用。VATS手术的微创特点是将患者的切口尽量缩小在一定的范围内。临床上手术切口的大小可以作为衡量手术创伤程度的指标之一。VATS因损伤小、应激反应较弱，因此患者术后并发症的发生率低于传统开胸手术［7］。由于VATS手术切口小，患者术后的疼痛感将会明显减轻，可以减少术后止痛药的使用，并且患者在短时间内就可进行主动的活动，促进心肺功能及胃肠功能的恢复，也减少了并发症的发生。本组患者37例全部治愈，无死亡病例，并且随访至今无复发。

对于肺大疱的预防，患者应当注意：①饮食虽无特殊要求，但应增加营养，多食优质蛋白、多食富含维生素的食物，少食刺激性食物、饮料，忌烟酒，避免感染。②术前戒烟、深呼吸训练、有效咳嗽排痰等呼吸道准备可改善分泌物的清除能力，解除支气管痉挛，减少呼吸道分泌物。③预防并发症时，呼吸道的护理尤为重要：术后应给低流量持续吸氧，鼓励深呼吸，每2小时翻身拍背1次；做好心理护理，避免因疼痛或担心管子脱落而拒绝咳嗽咯痰；患者应学会正确的排痰方法，如：在深吸气后屏气，轻咳数次，将痰咯至咽部，同时按压胸部，最后用力咳嗽把痰咯出；若痰液粘稠者，应多饮水，以稀释痰液，便于痰液排出［8］。

总之，通过37例肺大疱患者的胸腔镜手术缝合结扎治疗，我们明显看到VATS在治疗肺大疱方面的优势。并且具有创伤小、术野清晰、并发症少、术后恢复快等优点，将会逐渐被手术医生和患者所接受。

［1］曹庆东，何 伟，谢志强，等.电视胸腔镜治疗大疱性肺疾病67例［J］.中华胸心血管外科杂志，2007，23（3）：209-210.

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［3］李文涛，姜格宁，高 文，等.结扎速在胸腔镜治疗肺大疱手术中的应用［J］.临床外科杂志，2006，14（7）：442-443.

［4］刘 江，龙志强.胸腔镜下治疗肺大疱并自发性气胸28例分析［J］.江西医药，2007，42（8）：693-694.

［5］张 彬，李长远，刘国津，等.老年肺大疱22例的外科手术治疗［J］.中国老年学杂志，2007，27（3）：283-284.

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