汪受传教授从肝风论治儿科疑难杂症经验举隅

梁晓鑫，汪受传，戴启刚，徐 珊

（南京中医药大学中医学一级学科，江苏南京210046）

汪受传教授为全国著名中医儿科专家，全国第四批名老中医经验传承指导老师，其教学临证40多载，禀承江育仁学术思想，治学严谨，学验俱丰，临证用药，每获良效，对小儿各科疾病诊治造诣颇深，尤其从肝风论治儿科疑难杂症颇有心得。笔者有幸随师侍诊，得以聆听汪师教诲，自觉受益匪浅，现将学习汪师从肝风论治儿科疑难杂症的经验，介绍如下，以飨读者。

1 理论依据

1.1 肝的生理特性

肝为五脏之一，为将军之官，风木之脏，喜条达而恶抑郁；肝藏血主疏泄，体阴而用阳，以阴血为体，以气机畅达为用［1］。肝与其他脏腑在生理上相互联系，病理上相互影响。《知医必辨》就明确指出“人之五脏，唯肝易动难静，肝一病即延及他脏”，故肝之为病多矣。当代著名中医学家岳美中就指出，临床内伤杂病因肝致病者十居其七［2］。《古今医统大全》指出肝病“变化多端”。由此可见，临床上许多疑难杂病可从肝论治。这也提示，儿科的疑难杂症在久治不效，或症状过多过少，无从下手时，可考虑从肝论治。

1.2 风邪特点与疑难病的相似之处

风为百病之长，风性主动，善行而数变［3］。风为百病之长，指出风这一病理因素在疾病发生发展过程中的存在具有广泛性。杂病之风多为内生五邪之内风，内风之动，多责之于肝。风性主动，就明确指出一些动作表现的疾病均可从风论治。其善行而数变，指出风邪为病的特点，即游走性的临床表现、变化多端的疾病均可从风论治。而这类疾病多有其复杂的临床变现使医者无所适从，辨治无效，而成疑难杂症。同时，风邪极易兼夹他邪为患，风邪本身就善行而数变，兼夹他邪，临床表现更是症状百出，纷繁复杂，让医者莫衷一是，若临床辨证不精，往往有顾此失彼之虞。汪师指出若此类病症从肝风论治，往往可收到良好的疗效。

1.3 小儿体质及病因特点

小儿为稚阴稚阳之体，阴常不足则阳有余，肝常有余，而与肝密切相关之肺脾肾常虚，肾水虚而不足以涵木，肺金不足难以制约肝木，脾土常虚而易受肝木克伐，故肝木一病而肺脾肾三脏尤易受害，而此三脏病亦极易波及到肝木，而形成两脏甚至多脏合病之势。故小儿杂病的治疗，肝木为病绝不可忽视。肝之为病，多表现为肝火肝风肝阳，然求其本则一也。清代著名医家王旭高指出“肝气肝风肝火同处而异名”，火随风生，阳随风亢，求其本为水不涵木，或肝郁久而上亢，肝风内动而为病，故治疗中当切中肝风这一主要病机。

当今小儿嗜食煎炸荤腥辛辣之品，易致风痰内生；智慧早开，接触媒体一些暴力恐怖镜头扰其神气；多为独生子女，性情执拗，且家长多对其寄予厚望，小小年龄便承担着巨大的学习压力；当今社会经济发展对环境污染破坏尤多，而小儿脏腑娇嫩尚未长成，极易受各种外界物质影响而发病。多发为肝风内动之病症，其有或夹有顽痰或瘀血等之不同，然肝风为病则相同。

2 治法方药

汪师指出，治疗大法为“亢则平之”。具体治则宜平肝息风为主，即平肝木上亢之气，息内旋之风也。其大概可分为镇肝法和养肝法，镇肝法适用于肝肾阴亏不显而以肝风内动为主要表现的病症，养肝法适用于病程迁延而既有肝肾不足又有肝风内动之症。然二者亦无明显之界限，临床往往互参而用。然后再看其兼夹之邪而治之，或化痰，或利湿，或理气，或化食消积，或活血化瘀等。

具体用方汪师多喜用天麻钩藤饮、镇肝熄风汤、羚羊钩藤汤方剂根据病情随证加减化裁。汪师指出，由于肝风为病广泛，临证选方用药不可拘泥，临证当仔细推敲，看是否是肝风为病，然后再看其是否兼夹有他邪为患，只有处方贴切，符合病机病情，方能有效。同时，肝风所致的疑难杂病往往病程较久，治疗需较长时间，当有方有守，切不可一见疗效不显，便改弦更张。

3 验案举隅

3.1 儿童头晕案

李某，女，12岁，2011年7月23日以“反复发作性头晕发凉6年余，加重3月余”初诊。患儿2005年7月无明显诱因出现幻听一次，后偶有发作，家长未予重视，2011年4月开始频繁发作，每日3～6次，发作时以头晕为主，自觉心中发凉，偶有幻听，每次发作症状不一，无意识丧失，持续30 s后自行缓解，纳眠可，性情急躁，二便调，无惊厥史。咽红，舌苔薄黄，脉平。查头颅CT未见异常，动态脑电图示：高度不正常脑电图（左侧前中颞散在单发棘慢波）。辨证属风阳上扰、痰浊内蕴，治宜平肝息风。方药：明天麻10 g，钩藤 10 g，白蒺藜 10 g，石菖蒲 10 g，远志 10 g，夏枯草 10 g，石决明 20 g，菊花 10 g，制僵蚕 6 g，胆南星 6 g，黄芩 6 g，蝉蜕6 g，焦神曲10 g，茯苓10 g。7剂，水煎服。

二诊：服上药1 w，未见明显变化，每日仍发作4～6次，头晕，心中发凉，夜寐中心悸不安，纳眠俱佳，二便调，余无不适。咽红，舌苔薄黄，脉软。证属肝风挟痰饮上泛，清阳失宣，治宜清肝息风，豁痰化饮。方药：法半夏10 g，白术10 g，明天麻 10 g，远志 10 g，橘红 4 g，制僵蚕 6 g，石菖蒲 10 g，郁金 10 g，茯苓 10 g，钩藤 10 g，川桂枝 4 g，炙甘草 3 g。14剂，水煎服。

三诊：患儿服用上药后，头晕大为缓解，2 w之中头晕发作2次，程度较前大为减轻，效不更方，将前方继续服用14剂。

四诊：患儿头晕未发，将前方熬糖浆以善后。随访3月，头晕未见发作，无不适症状。

按语：头晕，又称眩晕，古人有“无风不作眩、无痰不作眩、无虚不作眩、无瘀不作眩”之说，多从风、痰、瘀、虚论治。本患儿头晕有6年之久，且反复发作，多方求治而不效。汪师初诊辨为风阳上扰，治以平肝息风，处以天麻钩藤饮加减用药7剂而病情未见明显变化。详查病情发现患儿有心中发凉、心悸不安等痰饮内蕴的表现，不仅有肝风内动，还有痰湿内蕴，随风上扰清空之证，遂改弦更张，处以半夏白术天麻汤加减而效。汪师指出，临床虽然肝风为病广泛，然不可一叶障目，当详审有无兼夹之证，若有当一同治之。对于肝风为病，汪师喜用天麻，认为天麻润而不燥，主入肝经，长于平肝息风，凡肝风内动、头目眩晕之症，不论虚实，均为要药，其对于癫痫等病亦有较好疗效，为治疗小儿肝系疾病的要药。本案中桂枝一味，尤耐人寻味，桂枝加于本方中，化气利水，有苓桂术甘汤之意，正合金匮治痰饮之旨。且汪师认为木得桂而枯，亦为平肝之药。但临床应用中用量要小，主要用于肝风夹痰上扰而热象不显者。

3.2 儿童血压升高案

申某，女，14岁，2011年10月6日以“发现血压升高半年”初诊。患儿半年前因体检发现血压升高，最高140/100 mmHg，伴有左半侧头痛，起初未予重视，4月至当地医院查头颅CT、核磁、脑血流图未见明显异常。现血压130/90 mmHg，伴有入睡较难，余无不适。舌苔薄黄，咽红，脉弦。辨证属肾阴不足，肝阳上亢，治宜养阴平肝潜阳。方药：生地黄 10 g，白芍 10 g，枸杞子 10 g，怀牛膝 10 g，钩藤 10 g，明天麻10 g，夏枯草10 g，石决明20 g，丹参10g，益母草10 g，谷精草10 g，龟板10 g。13剂，水煎服。

二诊：近期头痛未作，烦躁好转，测血压120/85 mmHg，原来易感疲乏症状好转，大便由2～3日一行改为每日一行。治宜前法出入再进。方药：明天麻10 g，钩藤10 g，石决明 20 g，决明子 10 g，枸杞子 10 g，生地 10 g，夏枯草10 g，怀牛膝 10 g，龟板 10 g，丹参 10 g，车前子 10 g，菊花10 g。15剂，熬糖浆1800 mL，每服20 mL，每日3服。

三诊：服药期间有考试血压亦保持在120 mmHg/80 mmHg，无不适。近1 w偶觉头有胀痛，持续数分钟后缓解，纳寐佳，余无明显不适。证属阴虚阳亢，前法出入。方药：明天麻10 g，钩藤10 g，石决明20 g，代赭石20 g，枸杞子10 g，龟板 10 g，怀牛膝 10 g，白芷 10 g，车前子 10 g，夜交藤10 g，夏枯草 10 g，益母草 10 g。15 剂，熬糖浆 1800 mL，每服20 mL，每日3服。

四诊：血压基本稳定，125/85 mmHg，药后疲乏改善，前法出入。方药：明天麻10 g，钩藤10 g，怀牛膝10 g，生地10 g，丹参 10 g，旱莲草 10 g，女贞子 10 g，车前子 10 g，龟板 10 g，代赭石 20 g，枸杞子 10 g，夏枯草 10 g，生甘草 3 g。另外羚羊角粉，每次0.3 g，1日2次。

五诊：血压维持在105/70 mmHg，无不适症状，继续用前方糖浆调理。2月后停药，随访未见血压升高。

按语：中医认为高血压常见之病机多为肝肾阴亏，不能涵养肝木，风阳上扰而发为高血压。本例患儿在体检中无意发现高血压，经多方检查未见明显器质性病变，属于原发性高血压。患儿除偶有头痛烦躁疲乏无力外，舌脉均正常，无其余特异性症状。汪师根据中医对高血压的辨证思路，辨为肝肾不足，风阳上扰之肝风内动症，以养肝法为主，兼用平肝息风之药，经过3个多月的调理，使血压降低且保持平稳，不适症状消除。汪师指出，现代高血压发病率有年轻化趋势，对于幼年高血压，首先要排除继发性高血压，然后再行辨证论治。同时牢固掌握中医内科对内伤杂病的认知，对于儿科疑难杂症的中医治疗亦有极大的启发意义。汪师指出治疗小儿疑难杂症应当有方有守，切不可一见无效便改弦更张，当仔细审查，若辨证用药无差，只有守方才能取得较好疗效。汪师认为羚羊角咸寒入肝经，对于肝风内动诸疾，如头痛、头晕、癫痫等病症，用常法效果不著时，加入本品，常可收到桴鼓之效。

3.3 儿童持物手抖案

周某，男，6岁，2011年10月22日以“手持物时颤抖半年，流清涕2年”初诊。患儿家长半年前发现患儿拿物时手臂有轻微颤动，双手均作，曾至本院服用20余剂中药未见明显改善。近2年来常鼻塞流清涕，天气变化时加重，服用感冒药后稍有好转，纳寐佳，二便调，汗出多夜寐时为甚，语言正常，无惊厥史。咽部扁桃体Ⅲ度肿大，舌苔薄腻。辨证属肝肾阴亏，肝风挟痰上扰，先予以豁痰平肝法治之。方以：明天麻 10 g，钩藤 10 g，制僵蚕 6 g，矾郁金 10 g，胆南星 6 g，辛夷 6 g，广地龙 6 g，丹参 10 g，决明子 10 g，蝉蜕6 g，菊花10 g，生甘草3 g。7剂，水煎服，每日1剂。

二诊：患儿服药后症状好转，持物时手抖明显减轻，现轻微鼻塞流涕，纳佳，二便调，夜寐佳，汗出仍多，余无明显不适。头颅MR示：左放射冠异常信号，髓鞘发育异常可能。咽红，舌苔薄白，脉细。证候如前，新感风邪，治宜前法出入，增养阴祛风之品。方以：熟地10 g，枸杞子10 g，菊花10 g，钩藤10 g，明天麻 10 g，防风 10 g，制僵蚕 6 g，广地龙 6 g，胆南星6 g，决明子10 g，丹参10 g，生甘草3 g。14剂，水煎服，每日1剂。后电话随访患儿服上药后手抖停止，停药2月未见复发。

按：汪师指出，本患儿西医诊断未明确，仅头颅MR提示：左放射冠异常信号，髓鞘发育异常可能。患儿就诊时仅有持物手臂轻微颤动及流清涕（考虑鼻炎），余无明显不适。根据病机十九条“诸风掉眩，皆属于肝”，考虑本病病位在肝。小儿肝常有余，是指小儿疾病过程中常表现出肝风的症状，不仅是在外感疾病，在内伤疑难杂症中亦常可见到肝风有余之象。本例患儿肝风挟痰上扰为标，求其本则为肝肾阴亏，不能涵养肝木，而致风阳挟痰上扰，故见手臂颤抖。先治其标，首诊投以平肝豁痰之剂，7剂患儿症状便见明显好转。药已中的，再加重补养肝肾之品，二诊14剂后患儿手臂颤抖消失，并经随访未见复发。本病例因其头颅MR结果有异，且临床症状消失后未复查MR，尚不能断言本病已痊愈。但经辨证论治患儿的临床症状得以迅速控制并消除，由此可见中医辨证论治的重要性，而中医疗法在儿科疑难杂症中的治疗优势亦可见一斑。

4 结语

汪师指出以下为从肝风论治杂病的应用范围：①传统中医辨证认为只要是肝之为病的，即可考虑有肝风这一病机；②有动摇震颤多动表现的；③性情急躁易怒；④发作性的疾病；⑤用常规治法久治不愈，遍用诸法无效的病症；⑥西医治疗久不效，相关检查未见异常，而患儿有痛苦的病症。然而，有时在临床上可见某些疾病临床表现单一，此时若从肝风论治，可“单见一证便是，不必悉具”，只要见到以上应用范围中的一两点即考虑应用。

汪师同时指出儿童“脏气清灵”“随波随应”，若对于疑难杂症从肝风论治，如若用之得当，时常有出乎意料的疗效，切不可等闲视之。

［1］殷美琪，王光耀.浅议“肝为五脏之贼”［J］.中国中医药现代远程教育，2010，18（8）：3.

［2］岳美中.岳美中论内科［M］.上海：上海中医药大学出版社，2009：112.

［3］印会河，张伯讷.中医基础理论［M］.上海：上海科学技术出版社，1984：94.