脊髓损伤后神经源性膀胱的康复护理

史忠岚，张玲玲

脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）是一种严重的致残性创伤，损伤后不仅严重损害了患者的肢体运动及感觉功能，而且导致损伤平面以下的内脏器官丧失高级神经的支配，引起神经功能紊乱[1]。其中，SCI后，可以造成皮层高级中枢和排尿的脊髓反射中枢之间联系的障碍或脊髓反射中枢的损害，从而导致膀胱功能障碍，产生神经源性膀胱，进而引起尿潴留、尿路感染甚至SCI的严重并发症如肾功能衰竭。2007-06～2009-06笔者所在科收治脊髓损伤98例，现将康复护理报告如下。

1 临床资料

本组98例。男76例，女22例；年龄15～67岁，平均34岁。均符合SCI患者神经源性膀胱诊断标准[2]。颈椎损伤42例，胸椎损伤34例，腰椎损伤22例，且没有严重泌尿系统感染及尿路畸形。98例患者通过护理及膀胱的功能康复训练，自行排尿能力有明显改善。住院期间无输尿管返流、急性泌尿系感染、肾积水等并发症发生。17例仍不能自行排尿，需继续进行间歇性导尿和排尿训练。81例能自行排尿，其中72例患者经康复护理，残余尿量少于75 ml而停止导尿，尿常规检测无异常，29例出院时尿常规检测提示有轻度泌尿系感染。

2 护理

对脊髓损伤患者护理泌尿系统的过程可分为建立反射性膀胱、留置导尿和间歇导尿3个阶段。无论任何部位脊髓损伤的脊髓休克期内（约伤后3～4周）的患者，临床表现为无张力膀胱即排尿反射受到抑制状态，均采取留置导尿管并持续开放引流。进入脊髓恢复期后，膀胱逼尿肌张力逐步恢复，可开始膀胱排尿功能训练。指导患者及家属学会以下训练内容：①需要长期行间歇导尿的患者，应指导家属及患者自行进行清洁性导尿及消毒方法，注意男性尿道的解剖学特点，对尿管的选择，清洁技术的要求，避免因人为因素而增加泌尿系感染的机会；②导尿患者于每次导尿时进行排尿意识训练，嘱其做正常排尿动作，使协同肌配合以利于排尿反射的形成。

2.1 留置导尿管的护理 采用软硬合适，粗细适中的导尿管，最好内径为1.5～2.0 mm，以减少对尿道机械损伤和刺激。严格执行无菌导尿术留置导尿，注意插管时动作轻柔，深浅适度。保持导尿管通畅。导尿管更换1次/周，换管前应尽量排空尿液，以便拔管后尿道休息4～6 h再行插管。引流袋更换1次/d，用0.5%碘伏棉球消毒会阴、尿道口、导尿管近端1次/d，使之干燥无分泌物，以预防感染的发生。鼓励患者多饮水，饮水量约2000～3000 ml/d，以增加尿量，达到生理性冲洗膀胱的作用，睡前限制饮水量，以减少夜间尿量[3]。放尿1次/3～4 h，放尿量不超过500 ml/次为宜，使膀胱既有充盈的时机，又有排尿间歇，人为制造规律的充盈和排空，这样有利于反射性膀胱的形成，开放尿管时指导患者配合使用腹力，意念排尿。保持导尿管始终低于患者耻骨的水平，否则易引起尿液返流而造成感染。将床头抬高20～30 cm，可防止尿液逆流。

2.2 间歇性导尿的护理 一般在脊髓损伤3～4周后，患者进入脊髓损伤恢复期，膀胱肌力逐渐恢复，此期出现早晚因人而异。在留置导尿管期间如见有尿液自尿道口溢出，则提示膀胱可能有排尿功能出现。此时患者虽有少量自然排尿，但因逼尿肌收缩力尚不强，或某种程度的逼尿肌、括约肌协同失调，尿道阻力较大，故残余尿较多。此期是康复护理的重要时期，可采用间歇性导尿的方式使膀胱周期性扩张与排空，使膀胱达到近似生理的状态，以促进膀胱功能的恢复。临床实践证明，这种方法对减少脊髓损伤后泌尿系并发症的发生效果显著。间歇性导尿由责任护士负责，在无菌操作下插入导尿管，其型号为成人型的最小号，以减少对尿道机械性损伤和刺激。间歇导尿开始时1次/6 h，此后可根据膀胱残余尿量的多少来调整导尿次数。一般认为，残余尿量>200 ml，导尿 4 次/d；150～200 ml，3 次/d；100～150 ml，2 次/d；<100 ml，1次/d；50～80 ml以下或为膀胱容量20%～30%以下时，可停止导尿[5]。采用间歇性导尿的方式要求每次导尿量不超过500 ml，因此指导患者液体入量须控制在2000 ml/d以内，并尽可能均匀摄入125 ml/h左右，避免短时间内暴饮致膀胱过度充盈。间歇性导尿期间需定期行膀胱B超检查以确定残余尿量，如果残余尿量>150 ml，需行一次性导尿术排尿，每2周复查尿常规及细菌培养。

3 膀胱功能康复训练

3.1 手法排尿 适用于脊髓圆锥以下损伤伴逼尿肌收缩功能障碍患者。①Crede压迫法：让患者放松盆底肌肉，将双手重叠放于膀胱上轻轻触摸膀胱，由底部向体部进行环形按摩1～4 min后，然后将双手慢慢向耻骨后下方挤压胀大的膀胱，手法由轻到重，直到排出尿液；②Valsalva屏气法：让患者采取坐位，身体前倾15°左右，快速呼吸2～3次后做1次深吸气，然后收腹屏气向下用力做排便动作，直到尿液排出，因为此方法是增加腹部力量来提高膀胱压力并使膀胱颈开放而引起排尿的方法，所以应注意有老年患者、心脑血管疾病患者和严重输尿管口膀胱反流患者禁用此种方法。

3.2 诱发排尿 圆锥及以上损伤患者若损伤平面以下神经节段完整，可以通过寻找扳机点，刺激腰骶部皮肤神经节段，利用皮肤-膀胱的反射作用，如摩擦大腿内侧、牵拉阴毛、挤压阴蒂或阴茎或用手刺激肛门，以寻找引起排尿动作的部位，促发自发性排尿反射。主要采用耻骨上叩击法，方法为:用手指在耻骨上区间歇2～3 s进行7～8次有节奏的轻叩击，反复进行2～3 min，引起患者逼尿肌收缩而不伴尿道括约肌的同时收缩，产生排尿。

SCI后，膀胱的支配神经损伤，导致其生理功能减弱甚至丧失，以至于容易发生尿潴留、尿路感染等并发症，甚至引起肾功能衰竭，严重者可引起死亡。以往的膀胱护理方法是伤后留置导尿管。留置尿管时间较长，极易引起尿路感染，难以建立反射性膀胱。而间歇性导尿术能使患者摆脱留置导尿管所带来的痛苦，并使膀胱周期性地扩张与排空，从而使膀胱维持近似正常的生理状态，以促使其功能恢复。同时，间歇性导尿也可避免尿道的长期刺激，减少尿路感染的发生。临床上应早期进行间歇导尿以及膀胱功能训练，以达到降低感染率、尽早恢复膀胱功能的目的[6]。间歇导尿术是协助治疗脊髓损伤后膀胱功能恢复的有力措施。因此，SCI后早期采用间歇导尿术同时配合排尿意识的训练和排尿手法的应用可有效地促进排尿反射的重新建立以及膀胱排尿功能的恢复，较大程度减少泌尿系统感染的发生率，有利于提高脊髓损伤患者的生活质量，延长生存期限。

[1]周天健，李建军.脊柱脊髓损伤现代康复与治疗[M].北京：人民卫生出版社，2006.91.

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[3]杨封慧，沈 钥，王海英.癫痫伴认知功能障碍忠者的护理对策[J]. 中国当代医药，2009，16(7):115-116.

[4]胥少汀，郭世绂.脊髓损伤基础与临床[M].北京：人民卫生出版社，2002.887.

[5]刘若群，张晓萍，宋春艳，等.颈脊髓损伤病人脊髓恢复后期泌尿系护理方法探讨[J]. 中华护理杂志，2003，38（7）：573-574.

[6]徐秀莲.脊髓损伤76例间歇导尿护理体会[J].齐鲁护理杂志，2006，12(10):968-969.