1例胸脐皮瓣修复放射性大腿部软组织巨大缺损患者的护理

张阿丽

巨大缺损是指不能直接缝合和局部随意皮瓣不能直接修复的大面积的软组织缺损[1]。长期大剂量接受放射治疗引起的具有特征性的皮肤坏死及大腿部组织的病变，照射后皮肤及软组织产生永久性损伤表现为巨大的、反复破溃难以愈合的溃疡甚至皮肤及软组织的坏死，大部分难以自行修复，使其抗感染能力和组织修复能力明显下降，严重影响了患者的生活质量。笔者所在科实施胸脐皮瓣修复放射性软组织坏死术1例，现将护理体会报告如下。

1 病例资料

患者，男，33岁。因右大腿横纹肌肉瘤切除术+局部放疗4年余，于2011-11-25入院。4年前发现右大腿横纹肌肉瘤，行右大腿横纹肌肉瘤切除术加局部放疗，于2010年出现放疗面感染，后溃疡不断扩大，一直行换药等非手术治疗，未行任何外科治疗。入院查体示：观察意识清楚，精神不振，右大腿外侧有30 cm×28 cm大小的皮肤硬化，皮下组织消失被贴骨瘢痕替代，深达肌肉层，味恶臭，表面布有脓苔。入院给予清创，扩创换药抗感染对症治疗，创面感染得到有效的控制。完善术前各项检查，于2011-12-23在全麻下行胸脐皮瓣修复术。术中切取面积为42 cm×12 cm大小的患者胸脐皮瓣，临床上最大可以切取46 cm×12 cm[2]。术后通过密切的观察及周密的护理的措施，未出现无血管危象及并发症发生，皮瓣成活，术后20 d痊愈出院。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理疏导 患者因病情迁延不愈病程时间长，加之皮肤软组织坏死，产生焦虑、烦躁、消极的心理。责任护士详细制定心理护理计划。对患者进行疏导，消除患者的悲观情绪，给患者听一些舒缓而轻柔的音乐，向其介绍已治愈的成功病例的典型，安排家庭成员和亲朋好友定期看望患者，使患者感到社会化支持和关爱，精神上得到鼓励，以良好的心情对待疾病。

2.1.2 创面换药 放射性皮肤坏死的组织与一般创伤不同，坏死组织比较多，常规2次/d消毒创面及周围皮肤，用生理盐水加硫酸庆大霉素注射液冲洗创面，清除坏死组织，用3%过氧化氢冲洗创面并深入创面深部，再用无菌生理盐水反复冲洗，2%的碘伏消毒创面及周围组织，无菌包扎，并保持局部清洁干燥。

2.1.3 饮食护理 患者术前曾接受治疗，病程长，全身消耗大，体质差，入院时血红蛋白85 g/L。责任护士与家属共同商讨制定合理的饮食计划。指导患者摄入高热量、优质蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的食物。如牛奶、鸡蛋、新鲜的蔬菜、豆制品。同时不能饮用含有咖啡因的液体，如咖啡、茶水等，注意食物的色香味，以增强患者的食欲，满足机体的需要，并储备能量，通过合理的饮食及时调整饮食计划确保营养摄入，术前血红蛋白达到133 g/L，已达到耐受手术的条件。

2.1.4 供区准备 除常规准备外入院即行手法脐旁皮肤扩张术练习，2次/d抓捏及牵张脐旁周围的皮肤10 min/次，使腹部的皮肤更加松弛，易于切取及切口的缝合。采用多普勒超声了解供受区血管有无变异情况。术前做创面分泌物的培养及药物敏感试验。取肉芽组织做病理分析，直达正常组织为止。

2.2 术后护理

2.2.1 严密观察生命体征 术后24 h给予特级护理，测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度1次/30 min，重点观察患者血压、尿量及意识的变化，如发现异常立即通知医师并协助抢救处理。

2.2.2 密切观察皮瓣区血运 动、静脉危象是造成移植组织坏死的重要因素。术后24～48 h尤为重要，应观察血运1次/30 min，夜间应 1次/15～30 min，72 h后可改为 1次/h。晚夜班详细交接班，详细做好记录。严格观察四个指标：①皮瓣颜色：胸腹部皮肤颜色较肢体颜色略白，观察时应注意与供体颜色作比较，患者皮瓣颜色较白，动脉危象早期不易判断，可观察切口渗血情况，如渗血缓慢、不活跃，可考虑动脉问题；②毛细血管充盈时间：检查时用玻璃棒轻压皮瓣，受压部皮肤毛细血管充盈迅速，在1～2 s内恢复正常；③组织张力：腹部皮肤较松弛，张力略低，皮瓣术后早期肿胀应与静脉回流不畅时的张力升高相区分；④皮瓣温度：皮瓣温度一般较健侧相差1℃左右。

2.2.3 舒适体位 局部制动及受区固定，保持正确的体位，避免皮瓣尤其是蒂部受压和牵拉术后绝对卧床休息7～14 d，术后7 d取平卧位，术后10 d取半卧位，患肢需用垫枕抬高20°高于心脏水平位，利于静脉回流，减轻水肿。寒冷易致血管痉挛[3]。保温方法：室温保持25～28℃，皮瓣局部用烤灯照射，适用40 W的灯泡距皮瓣约40 cm，并用50 cm×100 cm白毛巾遮盖，聚光保温，注意烤灯应着重照射血管吻合处，及时观察敷料的松紧程度，以防压迫皮瓣。

2.2.4 疼痛的护理 疼痛可使机体释放5羟色胺，有强烈的收缩血管作用，如不及时处理，可导致血管闭塞或血栓形成[4]。采用有效的镇痛方法对皮瓣的成活是非常必要的。①药物镇痛：冬眠疗法，哌替啶注射液50 mg，异丙嗪注射液25 mg，氯丙嗪注射液25 mg肌肉注射3次/d，维持睡眠状态72 h根据患者对疼痛的耐受程度，酌情使用其它镇痛药物；②心理镇痛：要多鼓励和表扬患者，通过护士的语言使患者感受到自己的坚强，并尽量满足心理需求。

2.3 康复指导 ①术后1 d采用动静脉脉冲治疗预防静脉血栓，2次/d，30 min/次；动静脉脉冲治疗仪作用机理是能够给患者的足底迅速充气加压，伸展足弓，使足底静脉丛中的血液瞬间排空，达到预防血栓的目的[5]；②术后2周开始功能锻炼：指导患者练习股四头肌的等长收缩；指导患者伸直绷紧足尖，收缩3～5 min后放松，反复练习数十次；同时，练习踝关节的背伸，避免足下垂；强度以让患者感到疼痛但可以忍受为宜；③蹬床尾2次/d，5～10 min/次；在锻炼过程中及时观察患者的耐受力及皮瓣血运情况。

3 体 会

巨大的软组织缺损如不及时修复将严重影响患者的生活质量，游离胸脐皮瓣是以腹壁下动脉及脐旁大皮穿支为血供，此皮瓣血供丰富，皮瓣面积大，血管蒂长，抗感染力及愈合能力强，但因本文患者是长时间的接受放射治疗导致软组织大面积缺损，受区情况差，皮瓣的成活率低，围手术期的护理尤为重要。要求护士不仅具有专科护理技术水平、观察病情变化的敏锐度和处理血管危象的能力;更要重视患者的心理护理，加强心理疏导，使其树立战胜疾病的信心，以提高生存质量。实践证明科学而系统地手术前后的护理，对预防交叉感染及术后皮瓣的成活及病体的康复有着重要的作用。

[1]王海平，吴毅平，程孝平.胸脐皮瓣转移修复巨大腹壁缺损13例报道[J].腹部外科，2007，2O（3）：176.

[2]范启申，周祥吉，刘玉杰.骨科显微与微创手术学[M].北京：人民军医出版社，2011.211.

[3]王成琪.王成琪显微外科学[M].济南：山东科学技术出版社，2009.708.

[4]任蔚虹，王惠琴.临床骨科护理学[M].北京：中国医药科技出版社，2007.216.

[5]李美玲.动静脉脉冲系统用于股骨颈骨折的护理体会[J].中国临床医药研究杂志，2007，169（1）：75.