1例Ⅰ型主动脉夹层患者手术前后的护理

杨巧玲，刘 洁，王 洋，杨玉红，王鸿飞

主动脉夹层动脉瘤（简称主动脉夹层）是因在内因或外力作用下主动脉内膜破裂，高压血流冲入血管壁的中层而形成血肿，血肿沿主动脉壁中层延伸剥离，是主动脉疾病中最常见的灾难性疾病。DeBakeyⅠ型夹层始于升主动脉，并累及主动脉弓及以下腹主动脉。该病起病急、发展快和病死率高，选择合适时机手术仍是目前首选治疗方法。2012-03笔者所在科为1例Ⅰ型主动脉夹层动脉瘤患者实施升主动脉加全弓置换手术，现将围手术期护理报告如下。

1 病例资料

患者，女，60岁。以“发作性心前区疼痛2 h”为主诉入院。既往患“高血压”8年余，长期服药治疗，血压控制不理想。患者突发的心前区疼痛为剧痛，表情痛苦，稍有咳嗽，自服“速效救心丸”，症状不缓解，又含服“硝酸甘油”，无效且疼痛加重.双下肢轻度浮肿。64排CT示：升主动脉弓部至腹腔干水平主动脉夹层、升主动脉附壁血栓形成。诊断：Ⅰ型主动脉夹层、冠心病、心绞痛、高血压Ⅲ级、心律失常、室性早搏。遵医嘱给予降压，扩冠治疗。于2012-03-31在全麻体外循环下行升主动脉加全弓置换手术，手术顺利。术后回ICU，气管插管呼吸机支持，肾上腺素 0.06 μg/min·kg、多巴胺 8 μg/min·kg、多巴酚丁胺 4 μg/min·kg、硝酸甘油 6 μg/min·kg，48 h 后拔除气管插管，7 d后搬出监护室，术后24 d痊愈出院。

2 护理

2.1 术前护理

2．1.1 控制血压心率变化 持续心电监护，密切观察血压、心率的变化。高血压是主动脉夹层最主要的病因，迅速降低血压及心率，减小左心室收缩力，是减少对主动脉壁的冲击力、有效遏制夹层剥离继续扩展的关键措施[1]。给予硝普钠滴注降压，严格控制输液速度，使血压控制在90～120/60～90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。既要有效稳定和终止主动脉夹层的发展，又要保证心、脑、肾等重要器官的供血。同时口服降压药，待口服药起效后将硝普钠减量或停用。单用硝普钠可反射性使心率加快，左心室收缩速率（dp/dt）增加促使夹层分离，故同时辅以β受体阻滞剂以抑制心肌的收缩力，减慢左心室dp/dt，使心率维持在60～80次/min。血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层动脉瘤停止扩展的临床指征。

2．1.2 心理护理 患者的心理护理贯穿于疾病的全过程。因过度紧张，情绪激动，兴奋、悲伤等变化可诱发动脉瘤破裂。根据患者不同的心理感受，及时评估患者的应激反应和情绪状态，实施心理疏导。向患者及家属主动说明有关手术前准备内容，术中操作过程及配合注意事项及该治疗的优点，争取得到家庭和社会的支持。用成功的病例鼓励患者，提高其战胜疾病的信心，使其以最佳的心理状态配合手术治疗及护理。

2．1.3 疼痛护理 该病常引起持续剧烈的撕裂状胸痛，可向不同部位放射。90%患者首发症状为突然发生的、持续性、进行性加重的剧烈胸痛，呈刺痛、撕裂样或刀割样疼痛，患者往往不能忍受，有窒息甚至伴濒死感。持续性疼痛也是急性夹层发展或破裂的先兆。因此，要注意观察疼痛的性质、部位和时间。该病引起的疼痛一般的镇痛药效果较差，遵医嘱给予吗啡或哌替啶注射镇痛，同时应用镇静剂。另外严格掌握剂量，密切观察疗效及不良反应。

2．1.4 动脉搏动的观察和护理 夹层血肿侵及主动脉大分支时，可出现相应器官或组织受损的症状和体征。应常规测量双上肢和双下肢血压，以及注意观察颈动脉、桡动脉、足背动脉搏动情况。如有搏动减弱、消失、两侧强弱不等、血压差别较大、上下肢血压差减小，应引起高度重视，防止和减少并发症的发生。

2．1.5 神经系统的观察和护理 主动脉弓分支夹层进展、低血压、夹层假腔压迫周围神经等，可导致短暂缺血性脑发作、脑卒中、短暂全面遗忘、缺氧性脑病、癫痫发作、意识障碍、Horner综合征、心因性声带麻痹综合征；脊髓动脉受累可导致轻瘫症、脊髓前部综合征、脊髓半切综合征、进展性脊髓病等；营养神经血管闭塞及夹层假腔压迫可导致下肢轻瘫、多发性周围神经损伤、缺血性神经丛病、神经压迫综合征。可在发病时或者不久出现，部分可为一过性症状，这可能与夹层进展过程中短暂的动脉闭塞有关[2]。应严密观察患者的肢体活动及反射情况、意识、瞳孔、血压、脉搏等，发现异常情况及时报告医师。

2．1.6 加强基础护理 由于患者病情危重，要求绝对卧床休息。一切生活均由护士协助，如进餐、口腔护理、翻身、床上排便等，避免一切增加心脏负荷的因素。吸氧（浓度2～4 L/min）以提高血氧饱和度，减轻组织缺氧。由于患者卧床，不习惯床上排便，易发生便秘，导致排便时血压升高，而导致主动脉夹层的破裂死亡。因此，应指导患者以清淡易消化，低盐、低脂，半流质且富含纤维素的饮食为宜，少量多餐，每餐避免过饱，禁食含咖啡因等刺激性物质。常规使用缓泻剂，保持大便通畅，必要时可用开塞露等通便。

2．1.7 术前准备 掌握患者心、肝、肾功能情况心电图及相关实验室检查结果，有无药物过敏史并做好病情警示卡及紧急预案，术前当天做好术区皮肤的准备，术前夜间保证充足睡眠；术前6 h禁食、水。

2.2 术后监护

2.2．1 生命体征的观察 术后严密监测生命体征变化，特别是血压、心率、体温、血氧饱和度、尿量等，并做好详细记录。由于手术有可能导致术后出现心律失常，应严密监测心电图，发现有异常立即报告医师对症处理。严格控制血压使维持在 90～110/50～70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 准确记录每小时尿量及24 h出入量；进行血气分析，及时根据结果处理病情变化。该患者是在全麻深低温停循环、脑部低流量顺行灌注下完成手术。在深低温手术后患者近期不同程度出现手足舞蹈症、抽搐，远期出现认知障碍。该类患者易发生ICU综合征，因此应注意观察患者精神状态并作出相应的措施。

2.2．2 机械通气的管理 主动脉夹层发生后有明显的全身炎症反应综合征发生。持续的全身炎症反应发生后，肺外炎性介质通过循环系统进入肺内，肺作为全身炎症反应的靶器官受到进一步的损伤，这种损伤并不是肺脏本身病变导致。肺作为主动脉夹层激发全身炎症反应损伤的第一站，预示着病情的复杂、严重，肺氧合功能受损导致的低氧血症增加了治疗的难度[3]。体外循环过程中发生全身炎症反应综合征，肺缺血再灌注损伤，术后肺功能会受到很大损伤。开胸术后肺部并发症较高，引起的肺功能障碍已经成为术后死亡的主要原因之一。考虑到该患者为老年且呼吸功能下降，血氧饱和度及氧分压也相对偏低，机械通气时间应适当增加，该患者呼吸机辅助时间为48 h。期间给予镇静治疗，目的是提高患者对气管内插管的耐受，有利于机械通气减少血流动力学变化，同时使患者舒适安逸，减轻焦虑，促进睡眠，避免机械通气带来的相关损伤。机械通气期间观察记录检测指标，做好呼吸机监测、呼吸道管理。另外实施心理护理，使其配合。

2.2．3 胸液引流量的观察 DebekayⅠ型夹层手术创面大、吻合口多、渗血多，深低温停循环对凝血功能破坏大，术后密切观察心包纵隔引流量，若引流量多，连续3 h超过4 ml/kg·h，用止血药效果不明显时，应果断开胸止血，避免延误手术时机引起严重后果。严密观察引流管道是否通畅，即管内液面是否随呼吸上下波动，术后8 h内挤压捏赶引流管1次/15～30 min，保持通畅无阻。胸腔引流管拔除后应严密观察病情变化，以防迟发性心包填塞。

2.2．4 药物治疗护理 为预防感染，选用广谱抗生素，密切观察体温变化，该患者使用抗生素的时间为14 d。如术后3 d体温有上升的趋势或不下降，及时查找原因，检查动脉及静脉穿刺部位及皮肤切口愈合情况。手术经充分术前治疗1个月，临床转为慢性主动脉夹层后行手术治疗，提高了手术安全性，术中剥离大，为减少渗血，并促进胸主动脉夹层的血栓形成，术后不用抗凝药物。

总之，DebakeyⅠ型即使在早期诊断并且及时手术的情况下，病死率依旧很高，根据一些单中心研究报道，手术的早期病死率为7%～30%[4]。急性DebakeyⅠ型主动脉夹层患者死亡的主要原因为：动脉瘤破裂，主动脉瓣关闭不全引起的充血性心力衰竭，以及冠脉、脊髓或是内脏灌注不足[5]。护士应对该病特征有充分的认识，主动脉夹层一经确诊，绝对卧床，严格控制血压和心率，保持患者安静，避免因烦躁或疼痛而造成血压突然升高，致使夹层破裂，这是术前护理的关键所在；术后要严密监测生命体征，预防出血等并发症，保证患者安全渡过手术危险期；整体过程要求护士仔细观察病情，及时发现病情变化，及时处理，在不断总结经验的过程中提高护理水平。

[1]李 芸.主动脉夹层患者10例的急救与护理[J].解放军护理杂志，2010，27(A)：1803-1804.

[2]王泽祥，刘诗翔.主动脉夹层的重新认识[J].西南国防医药，2012，22(2)：216.

[3]夏健明，张桂敏，刘寅强，等.主动脉夹层肺损伤的危险因素分析[J]. 临床心血管病杂志，2012，28（1）：64-67.

[4]Setacci F，Sirignano P，de-Donato G，et al．Acute aortic dissection:natural history and classification[J]．J Cardiovasc Surg(Torino)，2010，51(5):641－646．

[5]张 永，郝 嘉，王学峰，等.DebakeyⅠ型夹层动脉瘤升主动脉替换术后二期腔内支架治疗降主动脉病变[J].第三军医大学学报，2012，34(4)：348.