军事训练致膝半月板损伤的MRI所见

王 兵，王德广，董桂芝

膝关节损伤在军事训练中较为常见。MRI对软组织分辨力高，可以显示膝关节内部结构，并因其具有多方位、多角度、多参数成像和无创性等特点，已经成为诊断膝关节半月板损伤的重要手段。本文对2007-12～2010-12因军事训练所致150例220膝半月板损伤的MRI影像学特征进行归纳分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对军事训练中临床症状、体征有半月板损伤的150例220膝进行MRI检查。男138例，女12例；年龄18～45岁，平均26.3岁。左膝关节155例，右膝关节65例；外侧半月板损伤115膝，内侧半月板损伤105膝。其中42例合并膝关节其他结构损伤。临床表现均为膝关节疼痛、肿胀、弹响，部分患者存在关节绞锁和功能障碍。150例中，有明确外伤史者45例，其余155例均无明显外伤史。病程1个月至3年，平均1.5年。

1.2 检查方法 采用GE公司1.5T超导型磁共振仪，使用膝关节线圈，扫描序列包括：矢状快速自旋回波T1WI（TR＝540 ms，TE＝min full，NEX=2）；T2WI （TR＝2500 ms，TE＝25，NEX=4）；GRE（TR＝360 ms，TE＝15，NEX=2，FA＝20°），冠状压脂 FS FSE（TR＝3500 ms，TE＝85，NEX=4），横断压脂 FS FSE（TR＝3600ms，TE＝80，NEX=4），FOV 均为 18cm，层厚为 4mm，间隔0.5 mm。

1.3 半月板损伤分级 半月板损伤按Stoller的分级法[1]。Ⅰ级：在MRI的T2WI上表现为半月板内点状或类圆形高信号影，高信号影未达节面缘，半月板形态正常；Ⅱ级：在MRI上T2WI表现为水平、斜行或垂直高信号影，高信号影未达关节面，半月板形态正常；Ⅲ级：在MRI的T2WI上，半月板内的高信号均达到半月板的关节面缘。

1.4 膝关节镜诊治 对MRI检查诊断为Ⅲ级半月板损伤者行膝关节镜进一步诊断治疗。

2 结果

本组150例220膝经MRI检查诊断，Ⅰ级半月板损伤42膝，其中内侧半月板损伤18膝，外侧半月板损伤24膝；Ⅱ级半月板损伤66膝，其中内侧半月板33膝，外侧半月板损伤33膝；Ⅲ级半月板损伤112膝，其中内侧半月板损伤54膝，外侧半月板损伤58膝。112膝MRI诊断为Ⅲ级半月板损伤者，均行膝关节镜进一步诊断治疗，术中所见与MRI检查的相符率达91.9%。

3 讨论

3.1 半月板的主要功能 半月板为半月状纤维软骨盘，在承重和膝关节的功能中起着重要作用。人体直立时，有40%～70%的负荷作用于半月板，其余则作用于相互接触的关节面软骨。在膝关节运动的过程中，半月板随着胫骨和股骨运动，增加了接触面并有效地分配作用于膝关节的力量，对于保持关节的完整性十分重要。膝关节伸展时，半月板承受膝关节全部负荷的50%；而膝关节屈曲时，则达85%。膝关节的各种活动使半月板承受着来自各个方面的应力。半月板损伤的机制多为膝关节屈伸过程中同时出现突然的旋转或内外翻，半月板被挤夹于股骨髁和胫骨平台之间，使其承受垂直压力的同时，还要遭受其他方向的力量，故引起半月板撕裂。不同的人群因其年龄、职业、运动程度不同，可产生不同类型的半月板损伤。

3.2 半月板损伤的分级 半月板损伤按Stoller分类法[1]：Ⅰ级：半月板病变呈不与半月板关节面相接触的球形高信号；组织学上，此级与早期黏液样变性有关；这些病变虽无临床症状，但已代表半月板对机械应力和负重的反应，导致黏多糖产物增多。Ⅱ级：病变呈线性高信号，但位于半月板内，未达半月板关节面；组织学改变为广泛的条带状黏液样变；大多数人认为，Ⅱ级病变是Ⅰ级病变的进展；另一些作者认为，Ⅱ级病变为半月板完全撕裂的前兆；发现病变波及关节面非常重要，否则半月板撕裂不能由关节境证实。Ⅲ级为半月板撕裂，半月板撕裂的基本类型：①纵向撕裂：MRI示其高信号的方向与半月板的长轴方向平行；②桶柄状撕裂：为纵行撕裂的一个特殊类型，是半月板发生纵行破裂后，其内侧片段发生移位，这移位的片段类似于桶柄，而未移位的外侧片段为桶，故称之为桶柄状破裂；③放射状撕裂：MRI示其高信号的方向与半月板的长轴方向垂直，四种表现征象：三角形截断征、裂隙征、走向变化的裂隙征、半月板空虚征；④斜形撕裂：MRI示Ⅲ级的高信号影方向与胫骨平台成一定的角度（除了 0°及 90°），是最常见撕裂类型；⑤水平撕裂：MRI示Ⅲ级高信号影的方向与胫骨平台平行，内缘达半月板的游离缘，较少见，常与半月板囊肿同时出现。半月板撕裂分类的意义在于：①在进行半月板修补和切除术中，外科医师应该尽可能多地保留半月板组织，这有助于减轻随后的退变；②不同类型的撕裂，其治疗的措施不一样：纵向撕裂和斜型撕裂是可以修补的；水平型、放射状和混合型撕裂是不能修补的，需要部分切除半月板；③MRI所示的撕裂类型对治疗方案的确定很有帮助。

3.3 军事训练膝半月板损伤的原因 膝关节半月板损伤是军事训练中较为常见的一种损伤。半月板撕裂多发生于后角，可以从膝关节半月板解剖和损伤机理得到解释：膝关节常处于微屈而足与小腿固定的状态，当大腿与躯干受到自身惯性或侧方撞击时，股骨突然内旋，小腿外展、外旋，内侧半月板与内侧副韧带后部紧密相连，限制了半月板的移动，易出现半月板损伤，尤其是半月板后角的撕裂。同样状态下，外侧半月板被推向中线，由于其后角与腘肌腱相连，因而受到极度牵拉而致后角撕裂，又因为半月板与胫骨平台附着紧密，故撕裂多见于下表面。资料显示，膝关节损伤常发生于400 m障碍、5000 m越野跑及野战生存训练[2]。军事训练致半月板损伤常见原因如下：①体质因素：现在我国兵源已进入独生子女年龄段，某部队曾对入伍新兵的健康素质进行调查，发现不及格者达12.6%[3]；②训练因素：训练方法不当，训练手段不科学，训练技术不规范及训练前热身运动不够[4]；③防护因素：对容易引起半月板损伤的危险动作，向官兵讲解动作要领和防范措施不够，保障措施不到位，或者带伤坚持训练[5]；④心理因素：据调查发现部分战士尤其是新战士在训练前普遍存在畏惧、焦虑、消极避训等思想，张建东等[6]报道，训练伤的发生往往与个体恐惧、焦虑有关。

3.4 MRI在半月板损伤检查中的优势 MRI具有较高的软组织分辨力，可清晰显示半月板形态及内部信号的改变[7，8]。文献报道，MRI对于半月板撕裂诊断的准确率达93%[9]。MRI具有极佳的软组织对比，可用多方位成像评价膝关节的软组织和骨结构，因而较常规X线平片、CT及其它影像技术有明显的优势。MRI主要用于膝关节创伤或可疑关节腔内结构紊乱等情况，不仅可以观察膝关节半月板，还可以观察周围韧带及骨组织损伤情况。半月板手术治疗措施的选择和最后的治疗效果与多种因素有关：其中撕裂的部位为最主要的因素，如撕裂在富血管区（红区）要比撕裂在少血管区（白区）有更多的愈合可能，MRI检查在半月板手术方案制定中起到重要作用。

总之，MRI检查对军事训练所致膝关节半月板损伤的早期诊断提供了确实可靠的影像学依据，是目前诊断半月板损伤的较好方法。在积极治疗的同时，部队应重视军事训练中半月板损伤的预防，要根据部队官兵的特点和部队训练大纲的要求，因势利导，调动一切积极因素，最大限度地预防在训练中发生膝关节损伤。当临床疑有半月板损伤时，应及早做MRI检查，以免因带伤训练而加重伤情。

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