伽玛刀治疗老年性肺癌100例

刘智惠，钟守斌，王春亮，杨建伟，孙大庆，刘 泉，刘金宝

肺癌是常见的恶性肿瘤。随着我国人口自然寿命的延长，老年肺癌患者逐渐增多且多数属于不能手术病例，需接受根治性放射治疗。根治性放疗的5年生存率仅为5%～10%，疗效差的主要原因是局部复发和远处转移[1,2]。笔者所在医院2009-08～2010-12采用LunaTM-260型全身伽玛刀治疗老年肺癌100例，短期症状缓解理想，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组100例。男61例，女39例；年龄65～89岁，平均68.7岁。病理类型：腺癌23例，鳞癌26例，小细胞肺癌25例，大细胞癌8例，腺鳞癌7例，类癌3例，8例痰中或胸水找到癌细胞但无病理分型。其中68例伴有肺门和（或）纵隔内淋巴结转移（直径≥1 cm），8例为手术后复发，本组累计治疗肺部原发病灶以及肺门和/或纵隔内淋巴结转移病灶共计293处。

1.2 方法 治疗前用真空负压袋固定患者治疗体位，抽真空、做皮肤标记、测量并记录相关数据，平静呼吸下用螺旋CT对病灶进行增强薄层扫描，层厚3～5 mm。增强扫描目的：增加病灶分辨率，鉴别肿瘤与肺不张。采用LunaTM-260型全身伽玛刀TPS治疗计划系统，将CT扫描图像输入系统，根据CT图像确定各个靶区和靶体积（GTV），由于亚临床灶、系统误差和呼吸运动等因素，在GTV周边外放10～15 mm确定计划靶区（PTV）。以PTV的中心靶区部位及范围在TPS系统上设计治疗方案，50%等剂量线包绕靶区，并作为处方剂量线，治疗剂量 350～420 cGY/次，5 次/周，一般治疗 10 次，平均剂量6000～7200 cGY，最大剂量点8500 cGY。治疗前查血常规。部分患者有轻度恶心呕吐、食欲不振等，对症处理后按计划完成治疗，无严重并发症发生。

1.3 疗效评定 根据治疗前和治疗3个月后的KPS、体重和CT结果评定疗效[3，4]。①完全缓解（CR）：3个月后复查 CT示肿瘤和肺门及纵隔内肿大淋巴结恢复正常，卡氏评分恢复正常，体重增加；②部分缓解（PR）：3个月后复查CT示肿瘤和肺门及纵隔内肿大淋巴结明显缩小或无增大，体重及卡氏评分较治疗前增加或无显著变化；③无效（NC）：3个月后复查CT示肿瘤和肺门及纵隔内肿大淋巴结无缩小或出现新的病灶以及卡氏评分和体重均下降。

2 结果

2.1 疗效 对100例患者进行了6～24个月的随访，结果其3、6、12个月生存率分别是100%、93.0%和82.0%，治疗结束后1个月和3个月复查胸部CT，肿瘤完全消失62例，肿瘤体积明显缩小（≥50%）者33例，缩小不足50%者5例，68例肿大淋巴结均恢复正常（直径<1 cm），其临床症状均有不同程度改善，有效率达100%。治疗后体重增加61例，无显著变化36例，体重下降3例。卡氏评分比治疗前增加者75例，下降3例，不变22例。

2.2 不良反应 伽玛刀治疗过程中无显著不良反应和严重并发症发生，部分患者出现轻度恶心呕吐，食欲不振，咳嗽，吞咽不适及胸痛，经对症处理好转而坚持治疗结束。

3 讨论

随着我国社会老龄化和肺癌发病率的提高，65岁以上老年肺癌患者不断增加。由于老年肺癌患者年龄大，体质相对较弱，多伴有脏器功能下降和脏器储备功能降低以及伴随慢性病多（包括心、肺、肾、肝、骨髓等功能差以及肺气肿、肺不张、阻塞性肺炎、上腔静脉综合征和肿瘤伴随综合征等等），其治疗方法选择及疗效与年轻患者存在一定差异。目前临床上发现的多数肺癌患者因病灶不适合手术或有手术禁忌证而不能进行手术治疗，由于肿瘤累及心脏大血管以及肺门和纵隔淋巴结，使肿瘤远处转移机会增加，显著降低了其长期生存的可能性，所以探讨老年肺癌非手术治疗的有效方法已成为提高其治疗效果、延长寿命、提高生存质量的关键[5，6]。研究证实，肺癌的疗效与放疗剂量密切相关，消灭直径达5 cm的肺癌需80～90 Gy，甚至 100 Gy，如此高的剂量常规放疗是不可能达到的。伽玛刀高度聚焦的特点可显著提高肺癌病灶照射剂量，大大减少正常肺组织受照量，从而有效提高治疗效果保护正常组织。体部伽玛刀为失去手术机会或因其他原因不能手术以及不愿手术治疗的患者提供了一个可供选择的良好治疗方法。本文结果表明，患者在失去手术机会时选择体部伽玛刀治疗可以有效地控制肿瘤生长，随着肿瘤的逐渐缩小其临床症状也迅速减轻，患者食欲增加，体质增强，有效地提高了生存质量。本组体重下降者仅3例，占3.0%，而卡氏评分比治疗前增加者占75%，其3、6、12月生存率均明显好于常规放射治疗。本组结果证实肿瘤分期越早敏感性越高，其治疗效果亦越好，充分体现了全身伽玛刀作为局部放射治疗手段，在提高肿瘤局部照射剂量的情况下为肿瘤的局部控制发挥了至关重要的作用。

肺是随呼吸而活动的器官，肿瘤的生长部位、心脏搏动、肺气肿、肺不张、炎症等均可影响肿瘤病灶的活动幅度，病灶的活动度将直接影响到治疗精度和效果。在勾画肿瘤靶区时应预留一定的边界。有人认为PTV的边界确定以肿瘤及转移淋巴结边缘外1 cm为宜[7]。笔者的做法是：无肺不张时以肺窗为主，病灶外放1 cm，中心型肺癌伴有肺不张时以纵隔窗为主，病灶外放1.5 cm，转移淋巴结以纵隔窗为主，因为肺窗和纵隔窗所显示的病灶大小有明显差异。笔者针对患者不同部位的病灶，结合模拟机下平静呼吸时对病灶活动度的观察，对其上下缘边界做适当调整，以确保不遗漏病灶，保证治疗的准确性，所以，病灶消退情况良好，但也相应地扩大了照射野。研究证实，多达70%肺癌患者有肺门和纵隔淋巴结转移，如果仅满足于肺癌原发灶的治疗，由于肺癌淋巴结转移的多发性和跳跃性，将可能有一组或几组受累的淋巴结被漏掉，使治疗失去根治性[8-10]。全身伽玛刀可同时治疗多个病灶的特点，满足了对肺部原发灶和肺门及纵隔转移淋巴结同时进行治疗的要求，肺门及纵隔肿大淋巴结的消失将会明显降低患者远处转移的可能性，提高生存期。国外资料也显示Ⅰ～ⅢB期肺癌治疗失败的主要原因是远处转移和区域淋巴结复发，而选择性照射纵隔淋巴结区域无淋巴结复发[11]。本组定位CT采用强化扫描，提高了分辨率，肿瘤病灶和转移淋巴结显示清楚，为提高治疗效果奠定了基础。应用伽玛刀治疗老年肺癌，远期疗效和手术治疗相似，但几乎没有并发症和不良反应发生，生活质量明显提高，不失为老年肺癌患者的最佳选择，已经被国际肿瘤学界所公认。

LunaTM-260型全身伽玛刀是精确放射治疗的一种，采用全新治疗技术，通过6种大小不等的准直器的自由组合和多靶点、多角度的旋转拉弧照射实现断层填充式三维适形放疗的目的，可根据治疗需要实现一定程度的调强放射治疗，既可以使肿瘤局部得到准确的高剂量照射，又可较普通放疗减少肿瘤周围正常组织的损伤，适应证广，不良反应小，可同时治疗多个病灶，尤其适合年龄较大或有其它疾病不能耐受手术者，并且采用每周5次的较大分割治疗，使肿瘤组织得到破坏，而正常组织得到保护，同时缩短了治疗时间。患者无需麻醉在清醒状态下实施治疗，整个治疗过程在计算机的控制下进行，患者无痛、无创、无出血，治疗简便、安全、可靠，有些患者甚至是一边治疗一边工作。体部伽玛刀作为放疗新秀突破了传统放疗为保护正常肺组织而被迫降低肿瘤照射剂量的限制，使肺癌的放射治疗跨入了精确定位、精确计划和精确治疗，实现了剂量升级低分次治疗，照射时陡峭的剂量梯度能对周围正常组织给予有效的保护，同时对肿瘤组织予以充分的杀伤，提高了肿瘤的局部控制率，成为肺癌治疗的一个新选择。

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