脑室-腹腔分流术后并发症的治疗体会

肖龙坡，陶志宇，王 晓

脑室-腹腔分流术（V-P分流术）是治疗各种脑积水简单而有效的方法，它又是所有神经外科手术中并发症和再次手术率最高的，所以说脑积水的脑室分流发展史主要是防止分流术后并发症的成就史，有文献报道并发症在25%～44%[1]。笔者所在科2001-01～2011-12采用V-P分流术治疗各种脑积水98例，发生并发症25例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组98例。男 68例，女30例；年龄6～78岁，平均36.5岁。梗阻性脑积水20例，交通性脑积水78例。术前均行颅脑CT或MRI检查证实为脑积水，脑室系统对称性扩大。

1.2 手术方法 V-P分流术分流管脑室端置入右侧脑室枕角79例，右侧脑室额角9例，左侧脑室枕角10例；分流管腹腔端经头、颈、胸皮下隧道至腹部，腹部采取剑突下正中切口置入腹腔96例，采用腹腔镜置入2例。置入腹腔长度30～40 cm，不固定。

2 结果

术后患者均获得随访，有并发症者25例（25.51%），其中感染 8例（8.21%），皮肤感染 2例（2.02%），颅内感染 6例（6.06%）；分流管梗阻14例 （14.25%）；硬膜下积液 2例（2.04%）；硬膜下血肿 1例（1.20%）。

3 讨论

脑积水为临床常见疾病，脑脊液分流手术是治疗脑积水的有效方法，其中的V-P分流术为首选，是目前应用最广泛的方法。V-P分流术并发症随着分流材料的改进和手术技巧的提高有所下降，但仍然高达25%～44%，其中以分流管梗阻和感染最为常见[2]。

3.1 分流管梗阻 分流管梗阻是V-P分流术后最常见并发症，发生率14%～58%，可由脑室端、腹腔端、阀本身及整个分流装置的梗阻所造成。本组14例，发生率14.25%。其中分流管脑室端梗阻4例，腹腔端梗阻9例，阀梗阻1例。

3.1.1 脑室端梗阻 本组发生4例，均经再次手术证实。分析原因：①凝血块和脑组织硬块引起堵塞：多因手术时机过早或反复多次脑室穿刺者，所以对有脑室出血者手术不宜过早，而脑室穿刺尽量一次穿刺成功；②脑室端置入过短：当脑室缩小后使管端位于脑内引起堵塞；③脉络丛引起堵塞：主要是脑室端分流管置入位置不当，被脉络丛包裹所致，因此侧脑室穿刺时，要求分流管应到达无脉络丛的额角。脑室端梗阻时分流阀压瘪10 min不被充盈，或阀穿刺难以抽得CSF，需行再次V-P分流术。

3.1.2 阀梗阻 本组1例，亦经手术证实，分析原因：①血凝块、脑组织碎块所致；②CSF中蛋白含量过高；③阀位置不当，睡眠时长时间压迫发生塌陷，阀应位于乳突后上方，术前常规检测CSF，蛋白含量应控制在0.5 g/L，阀梗阻时可行阀穿刺冲洗使其通畅，或更换阀，或再次行V-P分流术。

3.1.3 腹腔端梗阻 本组9例，主要原因为大网膜粘连包裹所致。理想的腹腔端位置有2种。一是传统方式置入肝脏膈面远离大网膜。二是置入髂窝超过25 cm，不做固定，使其随肠蠕动而摆动，不宜被大网膜包裹；而后者近年来更多被采用。腹腔端堵塞时压阀不能使其排空，或穿刺时阀压高并容易抽出CSF。可施行疏通术或再次V-P分流术。

3.2 分流后感染 分流后感染是V-P分流术的严重并发症，Gaskil报道发生率5%～10%，包括颅内感染，分流管皮下隧道感染及腹腔感染等。笔者发现无菌术、分流管消毒、手术时间、抗生素使用等与之有关。①无菌术：强调“抗生素代替不了无菌术”；皮肤消毒范围应足够大，严格无菌操作，尽量缩短手术时间，术中没必要时少接触已消毒的分流装置；②严格消毒分流装置：注意检查分流装置保存期、消毒期、外包装有无破损等；③皮下隧道不能过浅：皮下隧道应位于皮下脂肪层，以免过浅损伤毛囊而致皮肤感染，或上下扩展导致颅内或腹腔感染；④术前术后合理使用抗生素。一旦发生术后感染，并非千篇一律的首先拔除引流装置，可先行非手术治疗，包括药物、脑室引流、腰大池引流等。但如果感染不宜控制，特别是颅内并发室管膜炎时，应立即拔除引流管，行脑室引流，还应加用抗生素脑室冲洗，待感染控制后再行V-P分流术。

3.3 分流过度 分流过度是V-P分流术的常见并发症，有时为严重并发症。常见的有硬膜下血肿、硬膜下积液及低颅压综合征。因低颅压综合征多在7～10 d自愈，在此不作讨论。分流过度多与分流管选择不当和术后过早起床活动有关。分流术后脑压下降明显，如不选择合适的抗虹吸分流管，很难全面消除因负压引起的分流过度，应根据患者的年龄、身高、脑积水的类型、颅内压的高低等选择合适的分流装置，可以避免分流过度。

3.3.1 硬膜下血肿 本组发生1例，为单侧慢性硬膜下血肿，发生在V-P分流术后1个月。分析其原因为：①术中脑脊液丢失过多过快，脑压骤然下降，脑组织塌陷；牵拉桥静脉致桥静脉撕裂，导致慢性渗血；②脑积水患者长期、慢性的颅内压增高，桥静脉受压而缩短，分流术后脑组织塌陷，更容易导致桥静脉撕裂而出血；③分流管不具有抗虹吸作用，脑脊液不断地向外分流，脑压下降明显，导致桥静脉破裂；④术后过早起床活动、咳嗽等，脑压骤然改变，更易导致桥静脉破裂；⑤部分慢性硬膜下积液，积液腔外膜形成并不断少量渗血而演变成为慢性硬膜下血肿。所以应注意以下几点：①避免术中过多过快释放脑脊液；②选择适宜压力的分流装置；③术后避免使用脱水剂；④术后患者卧床，逐渐抬高头部，避免过早剧烈活动及咳嗽等；⑤指导患者正确使用分流阀泵，不易过早频繁的按压阀泵。

3.3.2 硬膜下积液 本组发生2例，均为双侧，发生于术后1周至3个月，均为非手术治疗好转或治愈。原因：①长期脑积水导致脑白质及皮质萎缩，分流术后脑室缩小，留有皮质与硬膜之间的大腔隙而脑组织很难将其填充；②分流术后脑压持续下降，脑脊液沿分流管周围渗入蛛网膜下腔形成硬膜下积液；硬膜下积液多可非手术治愈，必要时可结扎分流管。3.4 其他 ①V-P分流术后尚可出现腹部并发症，如腹痛、腹胀、恶心、呕吐、厌食等，其原因除手术操作外，主要为脑脊液对腹腔的刺激和分流管对肠管蠕动的刺激有关，一般1周左右自行消失，症状明显者对症治疗；②V-P分流术后癫痫发生率为9%～24%，发生时间为术后24 h至3年，主要以大发作为主；有人认为脑室穿刺的皮质损伤可诱发癫痫，因额角穿刺癫痫的发生率高于枕角或三角部穿刺者；外伤性脑积水患者的原发或继发伤，是引起癫痫的常见原因，应常规抗癫痫治疗。

总之，选用合适的引流装置，严格无菌技术，缩短手术时间，改善手术技巧，加强术后指导，能明显减少V-P分流并发症。

[1]任建军.脑积水分流术后并发症的预防和治疗[J].中国实用神经疾病杂志，2010,13（11）：73.

[2]周国平.脑积水脑室-腹腔分流术后并发症分析及防范[J].中国现代药物应用，2008，2（8）:84.