髂腹股沟皮瓣游离移植修复手背和前臂软组织缺损

王 谦，刘光军，谭 琪，杨 磊，高志刚

严重创伤后所致的上肢皮肤软组织缺损及皮肤坏死后创面形成在临床中非常多见，创面内常伴有骨骼、肌腱的裸露，如不及时处理将会导致骨骼、肌腱的坏死及感染，给临床处理带来更大的困难，因此通常需要及时移植皮瓣来修复创面。髂腹股沟皮瓣带蒂转移修复创面应用较多，在临床上取得了一定疗效[1，2]。游离髂腹股沟皮瓣由于血管细，变异较大，在应用中受到一定限制[3，4]，但是游离髂腹股沟皮瓣一期就可以完成手术，无需二次手术断蒂，修复后皮瓣外形好，而且对供区破坏小，切口可直接缝合，一般不需植皮闭合。笔者所在科2008-07～2010-06应用游离髂腹股沟皮瓣移植修复手及前臂软组织缺损9例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组9例，男6例，女3例；年龄16～43岁，平均24岁。机器挤压伤6例，机器绞伤并热压伤2例，车祸伤1例，其中手背缺损7例，前臂缺损2例。创面一般是急症创伤或碾挫热压伤后致部分皮肤坏死，所有9例均伴有软组织缺损、骨和肌腱外露，其中伴有骨折5例，肌腱损伤4例，神经损伤3例。皮瓣切取面积最大16 cm×8 cm，最小9 cm×6 cm。

1.2 手术方法

1.2.1 受区处理 对于新鲜创面，先行彻底清创，清除污染、坏死或者失活组织，对伴有骨折者可予以复位后克氏针固定，血管神经肌腱损伤也应尽量争取一期修复，后解剖游离出受区知名血管或其可供吻合的分支备用。对于陈旧性创面术前根据创面渗出物细菌培养和药敏试验进行抗感染治疗，创面局部清洁换药，术中需进行彻底的扩创，后寻找受区血管以备用。

1.2.2 皮瓣切取 以腹股沟韧带远侧1.5 cm股动脉搏动处外侧为点，与髂前上棘作一条连线，即为皮瓣轴线，用多普勒血流探测仪测量血管走行并标记，根据创面大小裁剪布样设计皮瓣，通常皮瓣设计要比创面大1～2 cm，设计皮瓣位于轴线上方1/3、下方2/3，远端可达髂骨翼，依布样大小切取皮瓣，依次切开皮肤、皮下达深筋膜，靠近股动脉侧掀起皮瓣一侧分离显露旋髂浅动、静脉，确定旋髂浅动脉进入皮瓣后，按设计切取皮瓣并在腹外斜肌腱膜浅层及阔筋膜上分离、掀起皮瓣，并向其近端游离至股动脉，仅保留血管蒂连接，观察皮瓣血运，确定血运良好后，切断血管蒂，将皮瓣转移至受区，与受区创缘做简单缝合固定，后将皮瓣动静脉与受区动静脉或其分支吻合，观察通血良好、皮瓣红润后缝合创缘，切口内置引流条。

1.2.3 供区处理 供区创面多可直接缝合，如张力较大，可在创面两侧做充分皮下游离后直接缝合，无需中厚皮片植皮。

1.2.4 术后处理 术后常规应用抗凝、解痉、抗生素治疗及烤灯持续照射1周，待皮瓣存活稳定后再行物理治疗和功能训练。

2 结 果

本组9例全部成活，有1例皮瓣边缘部分发黑坏死，经换药后逐渐愈合。术后随访6～12个月，平均8个月，移植的皮瓣质地柔软，厚薄适中，色泽、外形、弹性良好。

3 讨 论

3.1 皮瓣的发展及临床应用 由于显微外科技术等原因，髂腹股沟皮瓣在过去多以带蒂转移进行创面修复居多，在修复创面的同时也存在造成患者的强迫体位，及需要二次手术断蒂增加患者痛苦及经济负担等缺点，随着显微外科技术的发展，游离移植切取皮瓣已越来越为人们所认识并广泛应用于临床。在临床上面对肢体皮肤软组织缺损需行皮瓣移植的患者，供区皮瓣的选择上主要是考虑血管蒂的长度与口径的粗细，皮瓣的大小以及对供区损伤的程度，血管蒂越长、口径越粗，其所支配的解剖学供区面积就相应越广，所切取的皮瓣面积就越大，而切取皮瓣后对供区创伤越小就越符合临床移植修复的原则，即：供区破坏损伤小，移植修复效果好；也就更易于为患者所接受。因此在临床上选择皮瓣移植时至少应考虑：①恒定的血供；②足够长度的血管蒂；③至少有1条直径≥0.5 mm的穿支血管；④供瓣区能直接缝合[5]。应用旋髂浅动脉为血供切取轴型皮瓣行游离移植完全符合这一原则，旋髂浅动脉作为直接皮动脉，血管蒂长，口径适中，不需要切取主要血管，对供区功能没有影响，而且供区一般都可以直接缝合，不需再取皮肤移植，特别是切取皮瓣手术简便，供区腹股沟部位置隐蔽，切取后患者心理比较容易接受。

3.2 髂腹股沟皮瓣的解剖及切取要点 髂腹股沟皮瓣是由旋髂浅动脉为主要血供的一类皮瓣。旋髂浅动脉为1支接皮动脉，营养腹股沟区及髂前上棘附近的皮肤、肌肉，并有分支进入骨膜。旋髂浅动脉多发自腹股沟韧带下1～4 cm处的股动脉外侧壁（75.1%），平均1.5 cm，其他可发自旋髂深动脉（12.9%）、旋股外侧动脉（8.0%）、股深动脉（3.5%）或旋股内侧动脉（0.5%）。 外径平均为1.5 mm（单干）或2.1 mm（共干）。其主干较短，平均不到1.5 cm，主干发出后行于阔筋膜深面，即分为浅、深2主支，2支走行方向基本一致。浅支外径0.8 mm，在深筋膜深面走行5 cm后穿出阔筋膜至皮下浅层，分布的皮区位置一般较高，沿腹股沟韧带下2 cm范围内达髂前上棘；深支外径1.0 mm，在深筋膜下行走，分布的皮区位置一般较低，走在阔筋膜与缝匠肌之间，于髂前上棘附近多转向下外入臀区。旋髂浅静脉有时与动脉的一支伴行，或走在两支之间，外径平均为2.1 mm，汇入大隐静脉。由于旋髂浅动脉细小并且有一定变异[3，6，7]。因此，术前一般需要用多普勒血流仪探测，同时要求术者有较高的显微外科技术，从而提高手术成功率[4]。切取皮瓣时按轴线切开皮瓣一侧，首先在股动脉外侧壁阔筋膜下解剖旋髂浅动脉确定其进入皮瓣后，再切开皮瓣四周，由后向前在深筋膜浅层掀起皮瓣，分离血管蒂时要小心，因为血管口径细小，容易在分离过程中损伤或受到牵拉使血管痉挛，给手术造成一定的困难，断蒂时应尽量靠近股动脉壁，这样可增加血管蒂的口径和长度。皮瓣的静脉一般有两套，一套称为伴行静脉，另一套称为同名静脉，伴行静脉行程完全与动脉紧密伴行，但外径十分细小，仅有动脉的1/4～1/3大小，在外科施术时不宜作为吻合使用。同名静脉是浅静脉类型，并没有与动脉伴行，但其名称与动脉相同，且管径粗大，是皮瓣的主要回流静脉，是施术中的吻接对象，因此在皮瓣周围的表浅静脉应尽量保留利用，多吻合1条静脉可大大降低术后皮瓣静脉危象的风险，提高皮瓣存活的概率，另在皮瓣面积较大时可在皮瓣内携带腹壁浅动脉，移植后在创面找一口径相差不大的血管吻合，改善皮瓣血供，扩大了髂腹股沟皮瓣的切取面积。

该皮瓣因无法携带神经制成恢复感觉的皮瓣，是其缺点之一。另该皮瓣虽为腹股沟较薄皮瓣，但因为带有较多皮下组织，修复手背等部位仍显得较为臃肿，尤其是体重较大的患者，因此其更适合修复前臂和手部伤瘢，及适应负重要求的足跟部创面，Kimura等[8]研究表明血管穿支在皮肤内主要形成深筋膜和真皮下血管网，浅筋膜内脂肪组织分布较少。因此该皮瓣对于修复手背、足背部缺损时，可将皮瓣进行削薄处理，术中沿轴型动脉的走行削剪皮瓣周围皮下脂肪，保护好穿支血管的完整性，仅保留皮瓣下约3～4 mm厚的脂肪组织，愈靠近血管蒂部愈厚，呈斜坡状，此法可避免二次手术行皮瓣修整。

随着显微外科技术的发展，吻合血管的皮瓣与肌皮瓣技术修复四肢软组织缺损在临床应用较为广泛，经过人们大量的临床研究及显微解剖学的深入，笔者在临床工作中体会到在娴熟的显微外科技术的保证下，选择游离髂腹股沟皮瓣修复上肢创面，可以克服带蒂皮瓣的种种弊端，而且该皮瓣血管蒂长、表浅，解剖较恒定，设计切取皮瓣大小灵活，并可根据需要设计成带髂骨的骨皮瓣，更为重要的是供区隐蔽，破坏损伤小，不失为优良皮瓣之一。

[1]王正安，陈 宏.带蒂髂腹股沟轴型皮瓣修复手部软组织缺损[J].实用手外科杂志，2002，16（2）：118.

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