腹腔镜粘连松解术治疗粘连性肠梗阻40例

吕金利，李雪平，马志勇，杨世伟

粘连性肠梗阻是腹部外科的常见病、多发病，通常由于手术创伤、腹腔炎症等因素引起，术后肠粘连是最常见的原因。粘连性肠梗阻首选非手术治疗，但容易反复发作，传统的开腹手术虽能解除粘连，缓解症状，但开腹常形成新的创面及粘连，术后再梗阻发生率高。2003年以来，笔者所在科对40例反复发作的肠梗阻患者行腹腔镜肠粘连松解术，最长随访7年，无再梗阻出现，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组40例。男18例，女22例；年龄15～75岁，平均39.6岁。其中剖腹产术后3例，子宫切除术后10例，阑尾炎术后10例，腹部外伤肠破裂术后9例，肝破裂术后3例，胃大部切除术后2例，腹腔镜探查证实为慢性阑尾炎引起索带粘连3例。40例患者肠梗阻均反复发作，3～8次/年，平均4.2次/年，均采用非手术治疗3次以上，给患者造成身心痛苦较大，要求手术治疗。

1.2 手术方法 患者入院后均首先给予非手术治疗，待肠梗阻缓解后给予常规肠道准备，完善术前检查，排除腹腔镜手术禁忌证，告知家属根据术中探查情况决定手术方式。采用全身插管麻醉，根据手术切口位置决定观察孔位置，观察孔位置距手术瘢痕5 cm以上，采用开放性气腹，进镜探查后，根据探查情况决定操作孔及辅助操作孔位置，一般2～3个。术中根据粘连带性质采用不同的处理方法，对于膜性粘连，多采取电剪锐性分离，对于小肠与腹壁或网膜间的粘连，多采用超声刀进行分离，术后多在创面处喷洒少量医用几丁糖，减少再粘连发生，根据有无肠管损伤及创面大小情况放置引流管。

2 结果

本组40例患者其中有3例因小肠、大网膜及腹壁严重粘连，遂在原切口处辅助切口行部分肠切除术；5例患者术中发现肠壁损伤，腔镜下4-0薇乔线完成破损肠管修补；3例无手术史患者腔镜下探查发现为慢性阑尾炎粘连形成索带压迫肠管引起梗阻，遂游离粘连后行阑尾切除术，余29例患者均顺利在全腔镜下完成肠粘连松解术，术后建议患者早期下床活动，2～3 d后胃肠道功能恢复，5～8 d出院。随访6～96个月，患者无反复性腹痛、腹胀等粘连性肠梗阻症状出现。

3 讨论

粘连性肠梗阻是普外科的常见病，其发生率占各类肠梗阻的20%～63%[1]。小肠长度在消化道中最长，且部位游离，故粘连性肠梗阻多数是小肠梗阻，少数为乙状结肠引起梗阻。粘连性肠梗阻是腹部术后常见的并发症，虽然多数经非手术治疗好转，但梗阻的解剖因素依然存在，多易反复发作且不断加重。传统的开腹手术虽然可以解除粘连，但对肠管的机械与物理性刺激大，腹膜和浆膜损伤大，术后腹腔内炎性反应较重，胃肠功能恢复慢，再度粘连发生率高，故临床上医师常建议患者行非手术治疗。腹腔镜粘连松解术具有创伤小、对腹腔干扰少、术后恢复快、可早期下床活动、再粘连机会少等优点，在微创的同时也减少了术后复发的机会。虽然和常规的其他腹腔镜手术相比，操作难度较大，但选择合适的病例，遵循一定的操作规则，腹腔镜肠粘连松解术是安全、可行的。

3.1 腹腔镜肠粘连松解术的适应证及禁忌证 腹腔镜肠粘连松解术在国内多家医院逐渐开展，但由于腔镜及止血设备不同及术者技术水平的差异，造成术者对腔镜肠粘连松解术指征的把握尚未完全一致。笔者所在医院2003年开始行腹腔镜肠粘连松解术，其中亦经历过不同的失败病例，目前，认为以下患者可考虑行腹腔镜下肠粘连松解术：①有明确的手术病史，慢性腹痛持续1年以上，考虑患者症状与肠粘连有关；②反复发作的粘连性肠梗阻，尤其短期内反复发作，6个月内发作3次以上的患者，患者不堪忍受，有强烈手术欲望者；对于术后初次发作的粘连性肠梗阻，仍建议患者非手术治疗；③经禁食、胃肠减压等非手术治疗后症状缓解或明显改善者；④腹部X线提示局限性梗阻患者；⑤无弥漫性腹膜癌转移者[2]；⑥患者无严重心肺脏器疾患，能耐受气腹者。腹腔镜肠粘连松解术的绝对禁忌证与其他常规腹部手术相同，但对于以下几点，笔者认为尚不适合作为腹腔镜肠粘连松解术的适应证：①有3次或3次以上腹腔手术史，估计腹腔内粘连致密，难以在腔镜下松解者；②腹胀明显，肠管严重扩张者，经非手术治疗症状无明显缓解者，手术操作极易损伤肠管；③弥漫性腹膜炎者，多已可能发生肠绞窄或穿孔，增加了术后发生严重并发症的危险；④合并心肺疾病，不能耐受气腹者[3]。但也有学者认为，除了患者身体情况原因外，全腹腔镜下手术并无绝对禁忌证，但对于广泛致密的腹腔粘连、肠管极度扩张、怀疑肠坏死或穿孔、怀疑肿瘤者，如腹腔镜技术尚未非常熟练的情况下宜开腹手术治疗。

3.2 腹腔镜肠粘连松解术术中注意事项 腹腔镜手术治疗粘连性肠梗阻应注意：①Trocar穿刺孔的选择：第一个穿刺孔应距原切口5 cm以上，位置可根据原手术切口决定，其余各孔位置应根据腹腔内情况及术中需要来决定和调整，可根据需要交换腹腔镜与操作钳的位置，一切以方便手术操作为原则；建议采用开放法造气腹，同时进Trocar前用手指钝性分离穿刺孔周围，避免误伤肠管；笔者早期曾有穿刺Trocar直接误插入肠管失败经历；②手术应先断离肠管及网膜与前腹壁间的粘连，先期造就一个较广阔的操作空间，对于膜性粘连，可在充分暴露的情况下使用电凝钩或电凝分离剪分离粘连，但游离肠管与腹壁间的粘连束带，宜使用超声刀游离，超声刀操作具有出血少、视野清晰和不易引起损伤的优点；③分离肠管腹壁粘连时，应遵循“宁伤腹壁，勿伤肠管”的原则，尽可能保留肠管壁的完整性；④分离肠间粘连建议采用先简单后复杂的方法，肠与肠之间的疏松粘连可首先分离，最后分离较致密处；分离粘连只限于拓展操作空间、解除梗阻以及离断有可能以后引起症状的粘连，不必全方位分离；对于稳定和不会引起临床症状的腹内粘连无需分离，以免导致新的不良粘连；若为多处致密粘连或片状粘连以不分为宜，若为梗阻所在，确需分离时，可于原手术切口辅助小切口完成，以免导致肠坏死、穿孔发生；⑤术中探查不要局限于粘连处，对于回盲部等肿瘤高发处，应重点检查，证实为肿瘤引起者可根据情况决定开腹或腹腔镜肿瘤根治手术；⑥术后彻底止血，取尽血凝块，并彻底冲洗腹腔，以稀释腹腔创面上炎症介质和纤维蛋白原；创面留置防粘连药物，以减少创面再粘连的发生；术后根据创面大小放置引流管，但引流管注意不应放置时间过长[4]。

总之，随着腹腔镜设备和操作技术的进一步发展，将可能进一步拓宽腔镜手术治疗粘连性肠梗阻的适应证。

[1]Ellis H.The clinical significance of adhesions:focus on intestinal obstruction[J].Eur J Surg Suppl,1997,(557)：5-9.

[2]Zerey M,Sechrist CW,Kent KW,et al.The laparoscopic management of small-bowel obstruction[J].Am J Surg,2007,(194):882-888.

[3]Chosidow D,Johanet H,Montariol T,et al.Laparoscopy for acute small-bowel obstruction secondary to adhesions[J]．J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2000,10（3）:155-159.

[4]蔡晓军，张新国，韩承新.肠粘连患者选择实施腹腔镜粘连松解术的体会[J].腹腔镜外科，2008，13(1):33-34.