高位结扎点状抽剥联合腔内激光治疗下肢浅静脉曲张

孙春亮，朱延朋，魏 亮

笔者所在医院2004-07～2006-03应用腔内激光治疗大隐静脉曲张的基础上[1]，于2006-04至今开展了混合型微创手术（点状抽剥+腔内激光），共治疗下肢浅静脉曲张410例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组410例。男278例，女132例；年龄15～86岁，平均41.02岁。病程1个月至50年，平均10.1年。单侧下肢病变341例，双下肢病变69例，共479条肢体。其中22例27条肢体曾有1～2次硬化剂注射史。按国际静脉联盟分类[4]，C2（下肢浅静脉曲张）479 条肢体；C3（伴肢体肿胀）143 条肢体；C4（色素沉着）96 条肢体；C5（已愈合的溃疡）18条肢体；C6（溃疡）22条肢体。另有5例患者伴有大隐静脉主干全程血栓栓塞。410例经多普勒彩超检查明确诊断。所有患者均临床诊断为下肢浅静脉曲张，伴有或不伴有小腿皮肤色素沉着、皮肤溃疡。

1.2 手术方法 本组所有患者均选择连续硬脊膜外腔麻醉。于腹股沟做一长约2 cm斜切口，找到大隐静脉主干根部并切断，近端双重结扎，向远端插入一次性静脉抽剥器（日本产品）至内踝附近。于内踝处另做一0.5～1.0 cm长切口使静脉抽剥器经此切口穿出，将大隐静脉主干拨除。于高度迂曲成团的曲张静脉表面用尖刀做0.5～1.0 cm的长切口，用特制的静脉钩将曲张静脉经切口拉出，做点状抽剥，切口不需要缝合或缝合1针即可。然后用18 G套管针分别穿刺剩余的散在曲张静脉，拔除针芯，经套管置入光纤——烧灼曲张的静脉[DIOMED-Ⅱ型激光治疗仪（英国）；激光波长810 nm；发射功率12 W；激光脉冲时间1 s，间隔时间0.3 s]。22例伴有溃疡的患者中，21例分别在溃疡周围多处穿刺，用激光烧灼溃疡周围及基底部的异常静脉支。另有1例于溃疡周围做切口切除高于曲张的静脉。所有严重色素沉着患者，色素沉着区域的曲张静脉均使用激光处理。术毕弹力绷带均匀加压包扎患肢。

1.3 术后处理 患者术后第1天开始下床做轻微活动。术后应用抗生素3 d预防切口感染。低分子肝素5000 U，皮下注射，1次/d，连用 3～5 d，口服肠溶阿司匹林 50 mg，2 次/d，连用2～3周，预防深静脉血栓形成。地奥司明片0.9 g，口服，2次/d，减轻组织水肿。弹力绷带包扎10～12 d后，改穿循序减压弹力袜2～3个月。有缝线的切口于术后10～12 d拆除切口缝线。

2 结果

所有患者均一次治愈，曲张静脉消失。11例患者在激光治疗部位出现轻度皮肤灼伤，表现为皮肤红肿、小水泡。5例溃疡经激光治疗后，溃疡面积扩大，深度增加。所有溃疡患者术后经使用紫归长皮膏换药治疗，平均2～3周溃疡愈合。仅2例接受激光治疗的患者术后出现局部硬结、较明显的疼痛，术后1周左右疼痛缓解。患者单肢手术切口数量3～12个，平均5个。综合单肢手术切口总长度平均约4.5 cm，综合单肢单个手术切口平均长度约0.9 cm。所有患者手术切口均一期愈合。3例患者术后2周左右合并手术侧肢体皮肤丹毒，经抗生素治愈。3例患者术后10 d左右出现急性肺动脉栓塞症状，表现为发热、胸闷、气短、咳嗽、痰中带血等，均经肺部CT检查明确诊断，经抗凝治疗痊愈。3例股部切口下血肿，其中1例拆除缝线后发现活动性出血，给予缝扎止血；另外2例为切口渗血，给予填塞凡士林油纱换药愈合。

3 讨论

自1998年Carlos等首次报道腔内激光治疗大隐静脉曲张取得成功后，国内外已报道大量成功的病例[1-3]。笔者所在医院2004-07～2006-03也开展了腔内激光治疗大隐静脉曲张，取得较好治疗效果[1]。但在实践中也发现，在应用激光治疗下肢浅静脉曲张时存在许多问题，例如对于高度迂曲成团的曲张静脉，单纯的激光治疗效果较差，常需要在局部做反复穿刺、烧灼，而导致静脉壁破裂、皮下出血、局部血肿形成，常常引起局部皮肤灼伤、红肿、硬结、剧烈疼痛等。在应用激光烧灼闭合大隐静脉主干时，常因静脉管腔较粗、管壁较厚等，而导致闭合不全或在较短时间主干再通等。部分患者在大隐静脉主干走行部位形成较明显的条索状硬结，且有时发生硬结挛缩，导致局部疼痛、步行困难等[4]。因此，笔者认为单纯的激光治疗主要适合于曲张程度较轻、管腔较细、分布范围较大的轻型浅静脉曲张患者。

点状抽剥治疗下肢浅静脉曲张是一种效果确切的手术方法，具有切口小、瘢痕不明显、美观等优点[5]。但对于散在的曲张或扩张静脉、口径较细的曲张静脉以及静脉壁较薄弱、弹性较差的曲张静脉，若应用点状抽剥治疗，不仅增加了手术切口，而且手术操作也较困难，常常因曲张静脉过细，而无法在较小切口内找到曲张静脉，或在抽剥过程中曲张静脉过早断裂，无法将其彻底剥除。因此，点状抽剥主要适合治疗高度迂曲、扩张的静脉团以及口径较粗、管壁较厚的曲张静脉。笔者在实际工作中，将腔内激光治疗和点状抽剥法结合起来，克服了两种治疗方法各自的缺点，取得了理想的治疗效果。笔者首先在腹股沟区做一大小约2 cm左右的小切口，膝关节附近及内踝各做一长约0.5～1.0 cm小切口，即可将大隐静脉主干完整剥除。对于高度迂曲、扩张成团的曲张静脉，一般2～3个长约0.5～1.0 cm的小切口即可将其完整剥除。然后应用腔内激光烧灼散的在或走行较直的曲张静脉。既可避免单纯使用点状抽剥造成手术切口过多的缺点，又可避免单纯使用激光烧灼而引起的闭合不全、局部硬结、疼痛、皮肤灼伤等缺点。最大程度地发挥了上述两种手术的优势，具有治疗效果确切、复发率及并发症发生率低、创伤小、手术切口及瘢痕少、住院时间短等优点。另外，在处理严重的皮肤色素沉着及溃疡时，激光烧灼具有其独特的优势。一般来说在色素沉着区域、溃疡周围及溃疡基底部，常存在异常的交通静脉或曲张静脉。若应用手术切除或结扎，常导致切口延迟愈合、不愈合，溃疡范围增大或溃疡加深等，有时甚至会引起医疗纠纷。于色素沉着区域及溃疡边缘部位按照一定顺序穿刺、烧灼曲张静脉及异常交通静脉支，大部分溃疡在术后2～3周愈合，仅个别溃疡范围较前有所扩大，经过换药处理后愈合。曾有1例病史长达30余年的男性患者，小腿大片色素沉着区域内分布三处大小不等的溃疡，在色素沉着区域、溃疡周围及其基底部分布着粗大的曲张静脉，无法采用激光闭合治疗。被迫在色素沉着区及溃疡边缘做切口切除粗大的静脉支。术后合并切口裂开、溃疡范围扩大、溃疡加深。应用中药紫归长皮膏换药6周方愈合。另外，少数曲张静脉内合并血栓形成的患者，常在血管周围形成较严重的炎性粘连，点状抽剥常常难以将病变血管彻底切除，而且也不适合使用激光治疗，多需要做较大切口将病变血管彻底切除。

本组并发症发生率较低，其中急性肺动脉栓塞是一种较严重的并发症，可能与术后长时间使用弹力绷带加压包扎、术后卧床，使下肢静脉回流不畅，导致患肢残留病变静脉内血栓形成，血栓脱落后可通过交通静脉支进入深静脉，引起肺动脉栓塞。因此术后抗凝治疗、尽早下床活动等显得尤为重要。但过度抗凝治疗有时可导致切口渗血，本组3例股部切口下血肿可能与术后抗凝，且该部位切口无法加压包扎有关。

[1]孙春亮，李安富，徐宪辉，等.腔内激光治疗大隐静脉曲张192例报告[J]. 中国微创外科杂志，2007，7（6）：619-620.

[2]Proebetle TM，Gul D，Kargl A，et al.Endovenous laser treatment of the lesser saphenous vein with a 940 nm diod laser:early results[J].Dermatol Surg，2003，29（3）：357-361.

[3]Chang CJ，Chua JJ.Endovenous laser photocoagulation（EVLP）for varicose veins[J].Lasers Surg Med，2002，31（3）：257-262.

[4]孙春亮，李安富，徐宪辉，等.腔内激光治疗大隐静脉曲张并发症的防治[J]. 中国普通外科杂志，2007,16（6）：598-599.

[5]孙春亮，徐宪辉，李安富.点状抽剥法治疗下肢静脉曲张32例[J].实用医药杂志，2006,23（2）：167.