椎管内神经阻滞在分娩镇痛中的应用现状

李秀梅，赵清清，陈纪慧

随着围生医学的发展及人们生活水平的提高，产妇对分娩镇痛的需求愈来愈强烈，分娩镇痛已成为每一位产妇、胎儿的权利。椎管内阻滞的分娩镇痛技术是镇痛效果最好的分娩镇痛方法，也是西方发达国家普遍采用的分娩镇痛方法。随着新的麻醉镇痛技术如：腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉（CSEA）、患者自控硬膜外镇痛（PCEA）、连续腰麻分娩镇痛技术（CSA）和新的局麻药如：罗哌卡因及脂溶性阿片类药物如：舒芬太尼的应用，提高了分娩镇痛技术的质量，对母婴和产程几乎无不良反应。目前，我国椎管内阻滞的分娩镇痛率不足1%，剖宫产率却高达50%（甚至有的医院>50%），而西方发达国家的椎管内阻滞的分娩镇痛率高达60%,剖宫产率却在20%以下[1]。因此，分娩镇痛技术在我国亟待推广且拥有广泛的前景。

1 分娩镇痛技术

1.1 椎管内神经阻滞麻醉技术的临床应用 分娩疼痛主要来源于第一产程子宫收缩、宫颈及子宫下段的扩张和第二产程产道及会阴的扩张，发生在下腹部和腰部，疼痛冲动系统通过内脏传入神经纤维和交感神经纤维向中枢传导[2]。椎管内神经阻滞可阻滞相应传入神经疼痛刺激的产道，抑制或消除机体疼痛刺激的应激反应，起到分娩镇痛的作用。

1.1.1 腰部硬膜外间断注药法（IEI） 分娩疼痛是生理性疼痛，其疼痛性质有别于病理性疼痛，所以，单次硬膜外给予低浓度的局麻药和阿片类药物即可达到较好的镇痛效果。由于分娩疼痛具有较大的差异性，因此，间断给药有较好的可控性，适用于产程短、宫缩较强，产痛剧烈的镇痛[3]。Ostheimer建议“标准”给药方法为：用含0.125%布比卡因+肾上腺素1∶800 000+舒芬太尼 1∶1 000 000共计 10 ml的溶液 （12.5 mg布比卡因+12.5 μg肾上腺素+10 μg舒芬太尼）45 s以上缓慢注入硬膜外间隙。

1.1.2 腰部硬膜外连续注药法（continuous epidural infusion，CEI） 即常规连续输注稀释的局麻药和脂溶性阿片类镇痛药，这样可使镇痛平面更加恒定，降低低血压的发生率及局麻药血药浓度和全身浓度，减少感染和导管移位引起的高平面阻滞，母儿耐受良好。被认为是用于当前分娩镇痛的首选方法[4，5]。当产妇宫口开大3 cm时，经L2～3行椎间隙硬膜外穿刺并向头端置管，用0.15%～0.2%罗哌卡因或0.125%布比卡因给予硬膜外负荷剂量，待镇痛平面稳定，连接持续输射泵做连续注药。常用0.0625%～0.1250%布比卡因或0.1%罗哌卡因加1～2 mg/L芬太尼或0.25～1.00 mg/L舒芬太尼，输注速率为 10～12 ml/h。

1.1.3 患者自控硬膜外镇痛 （patient controlled epidural analgesia，PCEA） 产妇可自行控制给药频率和用药量，最大限度减少药物的使用剂量。可消除产妇对镇痛药需求的个体差异，镇痛平稳易控，同时因产妇自身参与镇痛而产生的心理优势又可消除因分娩造成的紧张和焦虑，增加了产妇的自信心，降低了难产率和分娩并发症的发生，为确保分娩时母婴安全创造了有利条件[6]。但给药速率需要产妇的理解和控制，PCA泵也较贵[7]。于硬膜外镇痛起效后，将设定好数据的镇痛泵与硬膜外导管连接，由产妇自行给药。PCEA常用0.0625%～0.10%布比卡因或0.1%罗哌卡因10 ml+芬太尼2 μg/ml或舒芬太尼 0.5 μg/ml，单次剂量 8～10 ml，锁定时间30 min，最大用量20 ml/h。

1.1.4 腰麻-硬膜外联合阻滞分娩镇痛 （combined subarachnoid epidural analgesia，CSEA） 腰麻-硬膜外联合阻滞即腰硬联合阻滞（CSEA）是目前起效最快、效果最确切、不良反应最小的分娩镇痛方法[8]。宫口开至3 cm时，先在蛛网膜下腔注入阿片类药物或局麻药产生快速镇痛效果，拔出腰穿针，置入硬膜外导管，30 min后连接PCA泵，由产妇自行控制以延续全产程的镇痛作用。起效迅速，镇痛完善，安全性高，用药量少，对胎儿影响小，灵活性强，产程过程中可允许产妇行走[9]。产程早期蛛网膜下腔注射以芬太尼10～25 μg或舒芬太尼2.5～10 μg为代表的阿片类药物 （联合或不联合小剂量局麻药如：0.125%布比卡因2.5 mg或0.125%罗哌卡因3 mg），后续的镇痛作用则依赖硬膜外给药。

1.1.5 连续腰麻镇痛（continuous spinal analgesia，CSA） 将麻醉药物分次或是连续注入蛛网膜下腔的方法。于第一产程宫口开大3 cm时，首次经28 G导管将0.2%罗哌卡因2～3 mg、0.125%～0.25%布比卡因 1.25～2.5 mg、芬太尼 10～25 μg或舒芬太尼5～10 μg注入蛛网膜下腔，并根据产程进展情况追加首次剂量的1/3～1/2，直至产程结束。

1.2 分娩镇痛药物

1.2.1 局麻药物 近年来随着新的局麻药物-罗哌卡因的出现，使分娩镇痛再次成为研究热点。罗哌卡因是一新型长效酰胺类局麻药物，感觉神经的阻滞起效时间和持续时间与布比卡因相当，而运动神经阻滞的程度和持续时间弱于布比卡因，具有明显的感觉-运动神经分离特性，在低浓度时更加显著，且毒性比布比卡因低，对心血管和中枢神经系统毒性低，胎儿耐受性更好，更安全，用于分娩镇痛时对产程和分娩方式影响小。研究表明0.075%～0.2%的罗哌卡因是分娩镇痛的使用常用浓度，分娩期间应用罗哌卡因镇痛推荐浓度和给药速度分别为 0.2%和 6～14 ml/h[10]。

1.2.2 阿片类药物在分娩镇痛中的应用 阿片类药物用于分娩镇痛不引起运动神经阻滞及低血压发生，常与局麻药联合应用，可以减少25%的局麻药用量[11]。国内分娩镇痛的阿片类药物以芬太尼为主,但国外学者认为，舒芬太尼用于腰硬联合阻滞分娩镇痛可提供更好的镇痛效果[12]，同时具有减少瘙痒与运动阻滞的发生，呼吸抑制发生也弱且持续时间短。根据Nelson和Capogna[13，14]研究显示，舒芬太尼与芬太尼效价比分别为鞘内给药1∶4.4，硬膜外麻醉1∶5.9。随着对低剂量舒芬太尼麻醉研究的不断深入，舒芬太尼的应用优势也进一步明显并有取代芬太尼的趋势。

2 分娩镇痛对产程、分娩方式及母婴的影响

准确的评估椎管内阻滞镇痛对产程和剖宫产率的影响尚存在一定的难度，因为影响产程的四要素 （精神因素、产力、产道和胎儿）中，分娩镇痛只影响了一个因素即精神因素，而其他三个产科因素相互交叉作用均可干扰研究结果的一致性。Leighton认为，硬膜外分娩镇痛对剖宫产率、器械助产率和第一产程均无影响，但可延长第二产程，增加缩宫素的用量[15]，不增加产后出血及新生儿窒息的发生率。国内文献报道表明，早期的镇痛可使母体儿茶酚胺释放减少，子宫收缩加强且对盆底肌肉和宫颈有轻微的松弛作用，加速第一产程进展。进入第二产程后由于疼痛作用的减弱降低了对中枢神经的刺激，使正反馈效应受到抑制，导致第二产程中宫缩乏力以及镇痛阻滞导致腹肌、膈肌、肛提肌等盆底肌肉的收缩力下降，可使枕位异常、产程停滞的发生率和缩宫素的使用率增加。由于新型分娩镇痛药物对母婴均较为安全，故不增加胎儿宫内窘迫和新生儿窒息概率[16]。对产后出血和胎膜残留无明显影响，但会增加尿潴留的发生概率。

分娩的剧烈疼痛除了有利于产科医师判断产程进展外，对母婴无任何的益处，研究表明，椎管内神经阻滞分娩镇痛法可阻断伤害刺激的传入和交感神经的传出，有效减少母体儿茶酚胺和皮质醇的释放，从而降低产妇的应激反应，减少产妇的耗氧量，防止母婴代谢性酸中毒的发生，有效改善胎儿的氧和供应，增加顺产概率。随着分娩镇痛技术的日渐成熟，我国分娩镇痛研究应用拥有广阔的空间，产妇可根据对分娩镇痛知识的了解及自身产痛的感觉程度、产程进展程度及经济承受能力，自主的选择分娩镇痛方式。

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