急性有机磷农药中毒常用急救护理措施

2012-04-13杨伟杰袁洪春

实用医药杂志 2012年1期

刘蕾，杨伟杰，袁洪春

急性有机磷农药中毒是临床常见急症，来势凶猛，病情变化迅速。快速、彻底清除机体内残留毒物和及早、正确、适量地使用阿托品和复能剂是抢救成功的基础；严密观察病情变化、采取积极主动的护理干预措施、配合医师正确使用各种药物，是提高抢救成功率的重要保证。现将急救护理体会报告如下。

1 重视病史采集，明确毒物进入体内的途径

急性有机磷农药中毒来势凶猛，发展迅速，必须重视病史采集，一般于接触4～12 h内发病，口服者可立即发病，必须争分夺秒及时抢救。

2 正确选择清除毒物的方法

2.1 对接触污染者的处理要迅速离开现场，皮肤污染者立即脱去污染衣服，用清水冲洗污染部位特别注意清洗毛发、指甲。

2.2 对口服中毒者的处理根据服毒时间的长短可采取洗胃和催吐。常规洗胃法是经口或鼻将胃管插入胃内，再将灌洗液经胃管直接灌入胃内，反复冲洗、抽吸直至洗出液澄清无味后保留胃管并进行持续胃肠减压，4～6 h后再重复洗胃[1]。此法仅仅注意清除胃内毒物而忽视了食管内壁残留毒物的清除，因为食管内壁残留毒物无法与灌洗液接触，可加重机体中毒[2]。采取洗胃-洗食管-再洗胃法可清除食管内壁残留毒物。对于清醒患者，可采取催吐、口服灌洗液再催吐的方法，达到清洗食管的目的；对于昏迷患者，则采取洗胃-洗食管-再洗胃的方法进行食管的清洗。操作方法及步骤如下：①用物准备：电动洗胃机1台，其余用物同常规洗胃法；②操作方法：用胃管测量患者耳垂到鼻尖再到剑突的长度为45～50 cm，并在胃管尾端用胶布固定做好标识[3]；患者取左侧卧位，采用侧位置管或侧位拉舌置管法将胃管插入并证实胃管在胃内，此时胃管的顶端仅达贲门下，用电动洗胃机进行快速、反复、彻底地灌洗、抽吸，直至洗出液澄清无味[4]；然后抬高床头 15°～20°，将胃管缓慢退出 17～19 cm（达到食管中胸段即第二狭窄或气管分叉处）后，灌入洗胃液50～80 ml，下插2 cm，再灌入洗胃液 50～80 ml，再下插2 cm，如此反复清洗食管，直至将胃管插入胃内（胃管尾端的标识线抵达门齿），然后恢复左侧卧位，用负压吸尽胃内液体[5，6]；必要时重复上述食管的清洗步骤继续按常规方法进行再次洗胃，直至洗出液澄清无味后保留胃管进行持续胃肠减压。因重度有机磷中毒患者咳嗽反射减弱或消失，易发生窒息或吸入性肺炎，故不宜对食管颈段、上胸段进行清洗。在整个洗胃、洗食管的过程中，必须严密观察患者的面色、呼吸、心率及血氧饱和度等情况。

2.3 早期采取活性炭血液灌流[7]活性炭血液灌流是借助灌流仪的驱动力进行体外循环。通过子母型微囊活性炭吸附血液中的毒物及中分子物质，达到净化血液。所以强调有条件者早期灌流、充分灌流。由于子母型微囊活性炭具有非选择性吸附的特点，因此术中要不断应用阿托品，以维持阿托品化[8]。

2.4 血浆置换疗法血浆置痪疗法可有效的去除血液中残余的有机磷及其胆碱酯酶的结合物。而且新鲜血浆中含有较丰富的活性胆碱酯酶和全部血浆成分，可补充活性已丧失的胆碱酯酶，使中毒危象得到缓解。一般置换3 h，换出血浆2000 ml左右，输入新鲜血浆约1500 ml左右。护理要点：①要详细询问有无过敏史，特别是有无对血浆、异体蛋白的过敏等，做好急救准备；②严密监测生命体征，严防低血压发生；③术后重点观察是否有出血倾向；④做好心理护理，使患者愉快接受治疗。

3 阿托品化的可靠指标

异常分泌物的消失，体温及脉搏的变化。阿托品化与阿托品过量的识别在抢救护理工作中非常重要。有文献报道，评价阿托品剂量的传统“阿托品化”指标实际上已呈现M胆碱受体被过度阻断的表现，并提出异常分泌物的消失和体温脉搏的变化是比较可靠的而又便于观察的指标[9]。在达到阿托品化的过程中体温呈上升趋势。如果体温超过37.5～38.8℃，心率超过120次/min，无其他原因，应及时通知医师考虑阿托品减量或暂停。有研究证明，皮肤干燥、无汗、发红、体温上升幅度较大（＞39.5℃），心率增值超过45%是判断阿托品过量有价值的体征[10]。躁动不安不应该作为判断阿托品化的标准和阿托品减量的指标[9]。肺部罗音减少、瞳孔散大仅作为辅助观察指标[11]。

4 机械通气

急性有机磷农药中毒致呼吸肌麻痹是中间综合征中最有临床意义的危象。呼吸肌麻痹一旦形成，国内外目前唯一有效的急救治疗措施就是机械通气[12]。机械通气过程中加强呼吸道管理，防止痰栓窒息以及预防呼吸道感染对有机磷农药中毒患者极为重要。由于患者无力排痰，机械通气后气道湿化不够或补液不足，液体丢失过多等因素都可使痰液粘稠形成痰栓堵塞管口而造成窒息。因此在加强物理排痰方法的基础上还应使用呼吸机的加温湿化系统，对气体进行有效的湿化。吸入气体温度控制在30～35℃，以减少气道干燥和肺感染。

5 心理护理

有机磷中毒的原因多是由患者服毒所致，患者清醒后常表现为悲伤、不言语、无声落泪等复杂的心理变化。护士应细心观察患者的精神状态和心理状态，了解患者服毒自杀的原因、相关社会、家庭背景，有针对性做好心理护理，富有同情心，并为患者保密，尽可能解除患者的思想问题，去除患者自杀念头，并避免患者独处，移去床旁的危险品，防止患者再次自杀[13]。