心源性猝死诱发因素及护理对策

段玉慧

心源性猝死（SCD）是指各种心脏疾患引起的出乎意料的突然病死。世界卫生组织规定发病后6 h以内病死为猝死。绝大多数发生在有器质性心脏病者。在西方国家，SCD中约有80%由冠心病及其并发症引起，而这些冠心患者中约75%有心肌梗死病史[1]。然而存在上述基本病因者并不一定发生心源性猝死，绝大多数患者存在明显诱发因素。SCD在运动中猝死所占的比率最大，国外报道为82%。回顾性分析笔者所在科22例心源性猝死患者的临床资料，对其诱发因素进行总结分析，并提出护理对策。

1 临床资料

2008-07～2010-12笔者所在科共发生心源性猝死 22例。男 14例，女 8例；年龄45～85岁。其中 45～60岁 12例，61～70岁 6例，71～80岁 2例，81～85岁 2例。原发病急性心肌梗死12例；陈旧性心肌梗死3例；急性心肌梗死介入治疗后2例；器质性心脏病2例；肺源性心脏病2例；高血压心脏病1例。22例患者中除在夜间熟睡中猝死2例外，其他均实施了相应的急救措施。20例猝死时行心电监护，猝死前30 min内心电图均有不同程度的改变，如：频发室早、室颤、逸搏心律、ST段明显抬高及T波直立高耸，巨大U波，双束支传导阻滞等。

2 心源性猝死诱因分析

2.1 电解质失衡 心脏疾病患者心功能差，长期应用利尿剂，食欲较差，摄入钾盐不足，易引起电解质失衡，主要是低血钾，本组10例，占45.45%。其中7例患者血钾<3.5 mmol/L，3例血钾<2.7 mmol/L。低血钾时心肌细胞兴奋性增强，心肌纤维成为自律细胞，容易产生室性早搏、多源性室早、室性心动过速、室扑、室颤等恶性心律失常，引发猝死[2]。

2.2 精神因素 主要包括经济压力、担心预后、社会工作压力等，本组2例，占9.09%。精神刺激、紧张、情绪过度激动可影响大脑皮层，兴奋延髓的心血管中枢和缩血管中枢，使交感-肾上腺素神经压力增高，血浆儿茶酚胺浓度升高，使心肌的兴奋性提高，易诱发频性发室性早搏、短阵室速甚至室颤。同时由于交感神经兴奋，儿茶酚胺类物质的释放增多，病变的心肌不能负担交感神经兴奋等所造成突然增加的代谢负荷，导致急性心力衰竭而猝死[3]。

2.3 不适度运动 主要有以下几种情况：急性心肌梗死患者需要绝对卧床休息避免过早下床活动，心功能、射血分数较差患者过度活动，引起心力衰竭而猝死；进行支架植入术患者术后的患者能进行适量活动，而过度活动增加心脏负荷使血管再闭塞引起再次心梗。本组有4例，占18.18%。不适度的活动会增加心脏的负荷，引起心脏冠脉系统灌流不足造成急性心肌缺血，或者因患者本身疾病如肺心病、瓣膜关闭不全、房颤等以及不适的活动易引起心功能不全而猝死。

2.4 便秘 便秘目前现代医学领域还没有理想的治疗方法，曾有文献报道急性心肌梗塞患者便秘发生率为40%～72.9%[4]。心血管病大多为慢性病，病程长，病情重，老年人居多，在病情早期多要求卧床休息，进食少，致肠蠕动减弱;又由于心肌损伤，心功能不良，心排血量减少，往往伴有消化功能低下，另因不习惯卧床中使用便盆等许多诱发便秘的潜在因素。本组3例在排便时猝死，占13.63%。便秘引起的腹压增加，使患者的大脑皮质受到强烈、持久的刺激，交感神经兴奋，心率加快，心肌对血液的血求量增加，进而出现供血不足，引起心绞痛的发生[5]。用力排便时，血压、心率以及心脏负荷均较安静时增加，用力排便、屏气过度使心房压力升高，造成舒张期过度充盈，诱发心力衰竭。便秘可致腹胀及直肠充气，反射性影响心率以及冠脉血流量，进一步加重病情。

2.5 饱食 本组2例，占10%，其中1例并存糖尿病，猝死出现在饱餐后20～60 min。饱餐时可通过吞咽动作和胃肠道反射引起冠脉收缩，迷走神经张力提高而诱发心律失常[6]。人在饭后都存在所谓 “食物的特殊动力效应”，即每餐以后人体的产热量，即使在安静状态下，也会大大增加，饱餐更加明显。这意味着饱餐后人体代谢需氧量也会大大增加，心脏必须加倍工作方能满足机体代谢的需要，从而使心脏的负荷水平也大大增加。在饱餐后，机体为了充分消化和吸收各种营养物质，一方面血液大量地向胃肠道分流，使其它组织血供相对减少；另一方面，消化液分泌明显增加，从而影响了冠状动脉的供血。此外，饱餐特别是饱脂餐的血脂水平骤增，血液粘度增大，从而引起血流速度缓慢，外周血管阻力增大，心脏负荷增加，同时血小板易聚集致血栓形成，堵塞冠脉。

2.6 饮酒、抽烟 大量饮用酒精者，心脏负担加重，其猝死发生率比对照人群高的多，相对危险高215倍[7]。饮酒后血中高浓度的乙醇能使心肌细胞线粒体磷脂合成减少，干扰心肌细胞的能量代谢，影响心肌细胞Na-K泵功能；另一方面大量饮酒还能影响心肌细胞膜的稳定性，导致心肌损伤，而产生心律失常，发生猝死。目前认为有无冠脉疾患的个体，吸烟是SCD的独立危险因子。吸烟可能通过促使冠状动脉斑块的炎症反应加速斑块的破裂[8]。

2.7 季节昼夜变化 SCD大部分发生在冬春季节，夏秋季节较少。冬春季节猝死发生率高可能由于天气的突然变化，尤其寒冷可能诱发动脉收缩使血管阻力增加，血压升高，纤维蛋白原水平升高，使心脏的工作负担增加；天气干燥，血液粘稠度高，容易使血栓形成。SCD日间高峰出现在上午6～12时之间，这段时间交感神经现对兴奋，糖皮质激素水平、血液粘稠度和血浆肾上腺素水平等生理现象达到高峰，心率快，血压高。

3 护理对策

3.1 时刻关注电解质水平，纠正电解质紊乱 对存在潜在危险的患者，尤其是心功能差，消化功能差，进食差，经常使用排钾利尿剂的患者，一定要定时检测电解质，根据检验结果补充。尤其是血钾低的患者一定要及时补钾，用微量泵静脉滴注氯化钾，补钾速度 20～40 mmol/h，浓度为含钾 20～40mmol/L。血钾低于2.7 mmol/L者，补钾浓度为40～100 mmol/L。输注过程中严格心电监护，密切观察心率、心律变化，检测尿量和血钾浓度。口服补钾时配以牛奶、果汁或放入稀粥中带服，以减少因大量输液使血钾浓度降低及尿量增加而带走血钾离子，同时还能准确、匀速补钾，相对安全。

3.2 心理疏导和健康宣教 向患者介绍主管医师、责任护士、病区环境、同病室病友及各项规章制度，消除其陌生感。及时与患者、家属的沟通，了解患者的心理状态，发现患者存在的不良情绪，告知医师，在一定程度上解决患者的心理负担。减少家属探视，告知家属勿将家庭中负性事件告知患者。医护人员应注意自己的言行，避免给患者带来不必要的心理负担。尤其在抢救危重患者时一定要做好其他患者的保护工作，如屏风遮挡或者搬离病区，以防对其他患者造成心理负担。

3.3 制定个性化运动方案 根据患者的年龄、病情、心功能情况评估患者活动耐力的范围，在患者活动耐力范围内，鼓励患者自理部分生活活动，以增加患者的自身价值感。急性心肌梗死患者1～3 d绝对卧床休息，4～6 d可进行床上活动，并逐步过渡到床边、室内活动。经有效地再灌注治疗（溶栓或PTCA+支架植入术）使闭塞的血管及时再通者可根据病情提早活动，尤其是早发冠心病（年龄在55岁以下）者[9]。如患者在活动过程中自觉心率增快，出现心悸、心前区不适、头昏等症状时应立即停止活动。

3.4 保持大便通畅，减少便秘发生 患者常因不习惯床上排便、饮水较少、食物中粗纤维少、长时间卧床肠蠕动减慢等因素影响导致便秘。①每日评估排便次数、性状、排便的难易程度，平时有无习惯性便秘，有无服用通便药物；②鼓励患者多饮水，多食新鲜蔬菜、水果和纤维含量丰富的食物，促进肠蠕动；③一般在患者无腹泻的情况下常规应用缓泻剂，防止排便时用力导致病情加重；④很多患者在床上排便不习惯，要耐心地向患者解释床上排便的必要性及时训练其床上排便，给予屏风遮挡，以促进排便；⑤排便过程中密切观察患者心率、心律等变化。

3.5 合理饮食 注意饮食结构的合理性，少吃多餐。起病后4～12 h给予流质饮食，以减轻胃扩张，随后过渡到低脂、低胆固醇、高纤维素清淡饮食。切忌暴饮暴食，告知患者一定要戒烟戒酒，保持良好的生活习惯。

3.6 注意季节变化，注意保健 要加强对患者的健康指导，做好出院回访。告知患者季节变化对疾病的影响，在早晨和冬春季节减少户外活动，定期到医院复诊，如有不适，及时就诊，以防引起疾病加重。

心源性猝死虽具有突发性、难预测性的特点，猝不及防，但均有一个或数个诱发因素。在护理工作中护士要注意发现和避免诱发因素，采取积极地护理措施，积极配合医师，积极救治防止心源性猝死的发生。对有心源性猝死潜在可能的患者应入CCU行监护治疗，密切观察生命体征变化、记录24 h出入量、关注电解质等情况，如患者心脏骤停，应迅即行心脏按压，同时准备电除颤、气管插管、呼吸机辅助通气等，配合医师积极处理。早期发现和及时处理，为抢救患者的生命争取“黄金时间”。

[1]尤黎明，吴 瑛.内科护理学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2004.141.

[2]杨欣悦，樊楚明.高浓度钾盐深静脉微泵输注治疗低钾血症[J].内科急危重症杂志，2004，10(3):177.

[3]汪晓兰.心源性猝死患者的诱因分析及护理对策[J].护理学杂志，2009，24:39-40.

[4]中华医学会消化病学分会胃蠕动学组.我国慢性白便秘的诊治指南[J]. 中华消化杂志，2002，22(11)：684-687.

[5]张 靖，刘庆彬，于清华.对应激源导致心血管疾病的护理干预[J]. 中国实用医药，2009，4(4)：191-192.

[6]晁红民.浅析心肌梗死心脏性猝死的危险因素[J].齐齐哈尔医学院报，2007，28(8):2201-2202.

[7]宝云龙，荆 佳，平吴哲.心脏猝死 65例临床探讨[J].中国社区医生，2008，24（23）：386.

[8]郑 刚.吸烟对急性心梗患者的影响[J].中华急诊杂志，2001，10(5):332-333.

[9]尤黎明，吴 瑛.内科护理学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2004.160.