预防老年呼吸机相关性肺炎的护理干预

李 明，高晓方，石苗苗

呼吸机相关性肺炎 （ventilator associated pneumonia，VAP）是机械通气患者的常见并发症，在老年患者中VAP发病更为普遍，并且可导致机械通气时间延长和呼吸衰竭[1]。预防和控制VAP是改善老年机械通气患者预后的重要措施。现将护理干预报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009-01～2010-10收集在笔者所在医院呼吸科ICU接受机械通气治疗的老年重症患者46例。男32例，女14例；年龄60～79岁。慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭26例，重症哮喘9例，心血管疾病伴心力衰竭5例，肺癌合并呼吸衰竭6例。按入院先后顺序随机分为干预组23例和对照组23例。两组患者在年龄、性别、营养状况及APACHEⅡ评分方面无统计学差异。

1.2 VAP诊断标准 ①定义：患者使用呼吸机≥24 h或拔管48 h之内，胸部X线检查显示原肺部无渗出性阴影者，出现肺部浸润性阴影或原有阴影扩大，出现新的浸润性阴影；②病原学检查：经气管导管从下呼吸道采集分泌物3次，其中有2次细菌培养阳性并分离到同一菌株；③体温高于37.5℃，呼吸道出现脓性分泌物，肺部可闻及湿啰音，外周血白细胞计数高于10.0×109/L。患者临床表现符合第1条加第2条或第1条加第3条即可诊断[2]。

1.3 统计学处理 数据以均数±标准差表示。使用SPSS 12.0软件包进行分析，两组数据间比较采用χ2检验。

2 结 果

对照组VAP发生率为47.8%（11/23），干预组VAP发生率为13.0%（3/23）；干预组VAP发生率显著低于对照组（P<0.05）。对照组机械通气时间为（152.6±69.4）h，干预组机械通气时间为（112.8±75.2）h；干预组机械通气时间显著少于对照组（P<0.05）。

3 护理干预

两组患者入院后均行气管插管、呼吸机辅助机械通气，均给予化痰止咳、解痉平喘、纠正酸碱平衡和水电解质紊乱、抗生素应用、对症和支持等治疗。对照组采用人工气道常规护理及常规鼻饲方法，干预组在常规护理的基础上着重加强以下几方面的护理：

3.1 护理管理干预 严格控制家属探视次数及时间，医务人员在操作前后严格按六步洗手法洗手。使用乙醇化的手消毒（含60%乙醇）可显著缩短洗手时间，并且皮肤刺激性小，有助于工作人员严格执行洗手常规。严格医务人员无菌操作。

3.2 将常规护理的定时吸痰改为按需吸痰 对于呼吸道分泌物多的患者 吸痰前给予左侧或右侧45～60°卧位由下至上拍背3～5 min刺激患者咳嗽，借咳嗽或吸痰技术来清除分泌物。痰液粘稠用吸痰管难以吸出或有痰痂者，可现将2%碳酸氢钠溶液1～3 ml左右气管内滴入，使冲洗液和粘稠的痰液混合震动，然后吸氧浓度调至100%接呼吸机，1～2 min后再行吸痰。如果痰液粘稠度大，可以间断反复多次冲洗。

3.3 气管导管气囊的管理 气囊采取最小漏气技术，即套囊注入气量以通气时气道膨胀而仍有少许漏气为度，同时气管切开时选用气囊上可吸引导管，吸引时先充分吸引口咽部分泌物，再行声门下吸引。

3.4 鼻饲的护理 在患者病情允许的情况下可适当采用头高位，以防止胃内容物返流。对机械通气的患者尽早进行鼻饲饮食，以加强营养，增强机体的抵抗力。鼻饲前抬高床头并吸痰1次，鼻饲后30 min内禁止吸痰。检测胃残留量1次/4～6 h，当胃残留量超过30 min内提供营养液量的1.0～1.5倍时，或在喂养前测得胃残留量>150 ml时，需暂停喂养1 h。

3.5 加强口腔护理 在保证气囊充气的情况下选择口腔冲洗法，漱口液选用氯已定溶液，并在进行口腔护理时对漱口液适当进行加温以缓解患者不适。每周常规作口腔咽部及痰液的细菌培养，根据药敏选用针对性强的抗生素。

4 讨 论

VAP是老年患者机械通气治疗的常见并发症和导致病死的重要原因。据统计有8%～28%的机械通气患者发展为VAP，其病死率可达24%～50%，甚至为76%[3]。老年人随着年龄增长，组织器官老化和脏器功能减退，尤易出现各种感染性疾病，为医院感染的高危人群。院内侵袭性操作和广谱抗菌药物可损伤老年患者自身固有的免疫屏障，加之老年人呼吸器官老化、支气管及肺泡组织弹力降低，因此在机械通气过程中老年患者更易发生VAP，从而导致病死率升高[4]。

VAP的发病因素包括医源性因素及自身因素，口咽部微生物的误吸、胃内细菌高植并移行、细菌生物被膜的形成、外源性细菌感染、机体免疫功能低下和机械通气时间过长等因素均涉及于其中[5]。VAP的预防必须从防止外源性致病菌进入下呼吸道以及减少内源性细菌的易位和感染两方面着手进行[6]。本文中的两组患者均属老年危重患者；相关结果提示，在机械通气治疗期间通过实施合理完善的护理干预，有助于降低老年患者的VAP发生率以及缩短机械通气时间。这同时也进一步强调了医务人员和患者家属的严格管理、强化无菌护理措施、改善吸痰方式和鼻饲方法以及加强口腔护理等措施的重要性。

总体而言，老年VAP的相关危险因素较多，发病机制复杂，因此积极预防为临床重要环节。针对感染的几个关键点进行靶向预防管理，将会对护理工作起到积极的作用，同时也可延长老年患者寿命以及改善其生活质量。

[1]上海医学会呼吸分会.呼吸机相关性肺炎[J].中华结核和呼吸杂志，2005，21(9):537.

[2]李 俊，傅丽娟.呼吸机相关性肺炎的预防和护理进展[J].解放军护理杂志，2008，25(12B):36.

[3]高 岩，李 宁，赵庆华，等.重症监护室生发呼吸机相关性肺炎的因素与对策[J].中华医院感染学杂志，2005，15(10):1198.

[4]文细毛，任 南，吴安华，等.全国医院感染监测网老年患者医院感染病原菌及其耐药特征分析[J].中华医院感染学杂志，2005，15(12):1346.

[5]杨 庆，林财珠.呼吸机相关性肺炎的发病因素及相关的预防措施[J].国际呼吸杂志，2007，27(12):940.

[6]王 静，李洪荣，刘 伟.护理干预对预防呼吸机相关性肺炎的影响[J].中国医药导报，2009，6(12):102.