456医院常用抗菌药物分类遴选原则及依据

吴晓放，蒋 李

根据2011年国家卫生部和全军抗菌药物临床应用专项整治活动方案要求，以及2009年度全军统筹药材抗菌药物采购目录，456医院对抗菌药物目录进行了全面的梳理，清退了存在安全隐患、疗效不确切、耐药严重、性价比差的抗菌药物品种；按照三级医院标准、医院手术种类、医保情况及医院耐药监测情况，遴选出了50种抗菌药物作为笔者所在医院的常用抗菌药物（略）。现将分类遴选依据解读，以供参考。

1 分类遴选基本原则

1.1 优先选用各《目录》药物 优先选用2009年度全军统筹药材、济南军区集中招标药材、《国家处方集》、2009年版《军队合理医疗药品目录》、2010年版 《山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》以及2009年版《山东省新型农村合作医疗基本药物目录》收录的抗菌药物品种。

1.2 优先选用各类感染性疾病临床治疗指南推荐药物 优先选用《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发[2009]38号）推荐的常用手术预防用抗菌药物；尽量选用卫生部颁布的抗菌药物分级管理目录之内的药物。

1.3 在品种分配上兼顾窄谱及广谱的抗菌药 品种选择上优先考虑临床用药习惯及疗效，选择疗效或安全性方面临床资料较充分的药物，尽量不选或少选具有严重不良反应的药物以及各级不良反应中心或专业学术期刊有多次不良反应报道的药物。

1.4 在剂型品规选择上，尽量选择同一通用名下现有剂型、品规较全的药物，以便兼顾儿科及特殊人群用药 兼顾品牌、质量、价格以及服务，优先选择质量可靠且价格合理的药物。参考临床目前抗菌药物耐药情况，避免选择易引起细菌快速耐药的抗菌药物，避免选择耐药率高的抗菌药物。

2 分类遴选的药物的理论依据

2.1 青霉素类及青霉素类含酶抑制剂 青霉素G是基本药物，系该类药品皮试液配置药品，而且对链球菌感染效果较好，价格便宜；氨苄西林与阿莫西林的抗菌谱较青霉素广，对部分革兰阴性杆菌（如流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌）亦具抗菌活性，其中氨苄西林为肠球菌感染的首选用药；磺苄西林临床上用于敏感的铜绿假单胞菌、某些变形杆菌属以及其它敏感革兰阴性菌所致肺部、尿路感染、复杂性皮肤软组织感染和败血症等；替卡西林钠克拉维酸钾和哌拉西林舒巴坦是经典的酶抑制剂组方。

2.2 一代头孢菌素类 头孢唑林是基本药物，是卫生部推荐常用手术预防用抗菌药物；头孢氨苄是第一代头孢菌素中可口服给药、疗效较好且能兼顾儿科用药的品种；头孢硫脒是广谱抗菌药物，对革兰阳性菌具有良好抗菌作用，对少数革兰阴性菌亦有抗菌活性。

2.3 二代头孢菌素类 二代头孢菌素类是卫生部推荐常用手术预防用抗菌药物。头孢克洛是基本药物，口服剂型兼顾儿科用药，使用广泛；头孢替安是二代头孢菌素中价格适中、效果较好的品种，临床常用；头孢丙烯兼有抗厌氧菌作用，且口服剂型较多。

2.4 三代头孢菌素及含酶抑制剂 头孢曲松是卫生部推荐常用手术预防用抗菌药物，在第三代头孢菌素中对肠杆菌科抗菌活性最强，头孢曲松半衰期长，能透过血脑屏障；头孢唑肟是卫生部推荐常用手术预防用抗菌药物，与头孢曲松类似，半衰期也较长。

第三代头孢菌素含酶抑制剂的药物，抗菌谱广、抗菌作用强、临床疗效较好，对酶稳定，其中含舒巴坦的制剂对不动杆菌活性较强，故选择头孢哌酮舒巴坦，且头孢哌酮舒巴坦是基本药物。

2.5 四代头孢菌素类 头孢吡肟是四代头孢菌素类常用药物，对革兰阴性和阳性菌均有抗菌活性，适用于产酶的耐药革兰阴性菌（非ESBLs）感染，对产Ⅰ型β-内酰胺酶的革兰阴性菌有很强的抗菌活性，而且对铜绿假单胞菌效果良好，对革兰阳性菌效果强于第三代头孢菌素，属妊娠期用药B类。

2.6 碳青霉烯类 碳青霉烯类是耐药革兰阴性菌尤其是产ESBLs多重耐药菌严重感染以及需氧菌与厌氧菌混合感染的首选药物，目前在所有药物中对ESBLs敏感性最高，对非发酵菌属的铜绿假单胞菌的不动杆菌的耐药率也相对较低。亚胺培南-西司他丁钠，临床疗效佳，临床应用较多，不良反应少。

2.7 头霉素类 头孢西丁为半合成头霉素类，亦可归为第二代头孢菌素，对多数革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌均具抗菌作用，且品规较多，临床使用较为广泛；头孢美唑系第二代头霉素半合成抗生素，性能亦与第二代头孢菌素相近，该品的耐酶性能强，对一些头孢菌素耐药的病原菌也有效。

2.8 其它β-内酰胺类 氨曲南是窄谱抗菌药，仅对需氧革兰阴性杆菌具有抗菌作用，肾毒性低，可用于替代氨基糖苷类药物，且免疫原性弱，是对β-内酰胺类过敏患者围手术期预防用药选择。

2.9 氨基糖苷类 庆大霉素可用于铜绿假单胞菌或葡萄球菌属所致严重神经系统感染，也是外科肠道手术前口服使用预防肠道感染、胆道冲洗、膀胱冲洗、雾化吸入的经验用药；阿米卡星对大部分氨基糖苷类钝化酶稳定，尤适用于治疗革兰阴性杆菌中卡那霉素、庆大霉素或妥布霉素耐药菌株所致感染；依替米星是新型半合成氨基糖苷类抗生素，抗菌谱广、抗菌活性强，且耳肾毒性较其它氨基糖苷类低；近年来，结核病复发患者和结核分枝耐异烟肼、利福平菌株的不断增加，加入链霉素的四联或五联方案，在临床使用中取得了较好的治疗效果。

2.10 四环素类 四环素类，抗菌谱广、口服给药方便，起抑菌作用。米诺环素是性病治疗专科及皮肤科治疗的常用口服药物。

2.11 大环内酯类 该类药品对非典型病原体活性较高。红霉素是基本药物，主要是儿科呼吸系统感染常用药，可用于幼儿；琥乙红霉素在胃液中稳定，可制成不同的口服剂型，供儿童和成人应用，且价格便宜；阿奇霉素可用于敏感微生物所致的呼吸道、皮肤和软组织感染，近年来也可用于铜绿假单胞菌感染的联合用药；罗红霉素为治疗支气管哮喘和泛细支气管的首选药物。

2.12 糖肽类 万古霉素和去甲万古霉素是治疗耐药革兰阳性菌尤其是MRSA和MRSCN首选药物，口服可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者，去甲万古霉素效价高于万古霉素，国产去甲万古霉素在安全性和疗效上和进口万古霉素相当，但治疗成本较低，且目前耐药性少；替考拉宁骨组织浓度较去甲万古霉素高，不良反应与去甲万古霉素近似但较轻。

2.13 磺胺类 磺胺甲噁唑－甲氧苄啶是ARDS和嗜麦芽窄食单胞菌感染的治疗用药，对耐药的MRSA和MRSCN敏感性较高。

2.14 氟喹诺酮类 诺氟沙星和环丙沙星是敏感菌所致的泌尿道、肠道等感染性疾病的常规用药，价格低廉；左氧氟沙星规格齐全，有乳酸盐和盐酸盐两种，生物利用度100%，对铜绿假单胞菌也有效；莫西沙星是第四代喹诺酮类广谱抗菌药物，C-7位上氮双环结构加强了对革兰阳性菌抗菌作用，甲氧基则加强了对厌氧菌的作用，是呼吸系统疾病常用药品，对链球菌、葡萄球菌及胞内病原菌作用突出，肾功能不全患者不需要调整剂量。

2.15 硝基咪唑类 该类药为抗厌氧菌治疗的必选药物。甲硝唑和替硝唑临床应用多，价格低；奥硝唑为第三代硝基咪唑类衍生物，价格较贵，但用于预防术后厌氧菌感染，疗效确切。

2.16 林可酰胺类 克林霉素是卫生部推荐对β-内酰胺类抗生素过敏患者常用手术预防用抗菌药物；林可霉素与克林霉素同属一个类别。

2.17 抗真菌药类 深部抗真菌类抗菌药物以三唑类为首选，氟康唑安全性高，最为常用；伊曲康唑价格昂贵，但可用于免疫缺陷者的真菌感染。