不典型肺结核多层螺旋CT影像诊断分析

李 伟

肺结核为常见多发病，典型肺结核根据好发部位、病灶基本形态、播散病灶的分布等肺部影像表现及检出抗酸杆菌易于诊断。近年来，随着人口流动性的增加和环境恶化，结核病疫情呈上升趋势，并出现患者老年化，所致影像学表现不典型及耐药性等特征增多，给诊断及治疗带来了一定困难。本文收集59例经过多层螺旋CT检查，并得到病理和治疗证实不典型肺结核的CT影像表现诊断分析，进一步提高对该病的诊断能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集154医院2005-05～2009-02经临床证实的不典型肺结核59例，男34例，女25例；年龄16～71岁。主要症状有低热、盗汗49例，咳嗽51例，胸痛乏力54例，咯血及痰中带血丝22例。所有患者诊断均得到证实，其中CT引导下经皮肺穿刺活检病理证实14例，手术病理证实9例，经纤支镜病理学检查证实16例，另20例根据临床表现、血沉、血常规、DR、CT片而诊断，并经临床抗结核治疗6个月以上复查，病变显著吸收或痊愈而确诊。

1.2 方法 59例均做CT检查，部分病灶做高分辨扫描，其中27例平扫后行增强扫描。CT扫描采用PHILIPSMX8000D多层螺旋CT机，扫描范围从肺顶部至肺底部，扫描参数为层厚3.5 mm，螺距3.5 mm。增强扫描，造影剂75～100 ml，2.7 ml/s，高压注射器团注增强，动脉期、静脉期、延迟期三期扫描。

2 结 果

2.1 叶段实变或不张型 本组19例，右上肺尖段9例，右下肺背段4例，左上肺尖后段5例，左肺下叶1例，表现为叶、段实变，密度不均，部分可见支气管气相。右肺有8例为阻塞性肺不张，中间段支气管周围有纵隔淋巴结肿大，有11例诊断为中心型肺癌不除外。

2.2 肺内不规则肿块型 本组15例，11例以纵隔淋巴结肿大为主，其中6例分布于中上纵隔，淋巴结融合成大的团块影，CT平扫考虑纵隔肿瘤可能性大，5例以肺门淋巴结肿大为主，12例肺内无病变，4例肺内有小片状影，CT增强扫描有11例呈环形强化，多能显示淋巴结液化坏死，CT提示结核，另5例未能定性。

2.3 肺内孤立结节 本组21例，下叶后基底段7例，下叶背段4例，上叶前段5例，上叶尖后段2例，右肺中叶3例，圆形或卵圆形，直径2.0～3.5 cm，浅分叶8例，4例边缘光整，有长毛刺7例，6例与胸膜粘连，空洞6例，误诊为肺癌9例，提示炎症5例。

2.4 毛玻璃样改变 本组20例表现为多发以毛玻璃密度为主的病灶，伴有少量斑片状、斑点状影，5例有空洞形成。13例误诊为支气管肺炎，4例误诊为支气管扩张并感染，3例提示结核。

3 讨 论

不典型肺结核指痰菌阴性的肺结核并且其发病部位不典型，影像表现不典型，其原因包括结核细菌量、毒力大小、机体免疫力、抗生素不规范使用等，给影像诊断带来一定困难，其不典型性有多种表现。

3.1 叶、段实变或不张 本组19例有13例发生在右肺中叶，表现为中叶致密影，8例中叶体积缩小表现为叶间裂向内凹陷，中叶支气管狭窄，其周围有肿大淋巴结压迫，与中心型肺癌难以区分，如发现其他肺野有支气管播散病灶，增强扫描肿大淋巴结呈环形强化，对于结核诊断有帮助，确认有赖于纤维支气管镜检查。

3.2 成人原发肺结核 本组16例中11例以纵隔淋巴结肿大为主，需与中纵隔肿瘤、淋巴瘤鉴别。纵隔肿瘤尤其是恶性肿瘤多侵犯、包绕纵隔大血管，彼此界限不清，血管间隙淋巴结同时受累，强化明显，而结核多呈环形强化，与大血管分界多清晰。5例以肺门淋巴结肿大为主需与中心型肺癌鉴别，结核以中青年多见、肺内原发灶的发现、有时见淋巴结钙化、环形强化等征象有助于鉴别。

3.3 肺内孤立结节 结核结节多无强化或环形强化，常见钙化，新月形空洞，周围有卫星灶，与胸膜广泛相连。周围型肺癌多有短毛刺，胸膜凹陷征，空泡征等特征，如上述征象均不典型则鉴别诊断困难。本组21例有9例误诊肺癌而手术，提示一些不典型结核灶仅依靠影像学难以确诊。

3.4 毛玻璃样改变 本组20例毛玻璃样病变，5例有空洞形成，毛玻璃样密度可出现在结核炎症的早期或病变恶化时，但更常见于肺炎、支气管感染病变、肺出血等病变，不合并空洞的毛玻璃样病变缺乏结核特点。本组13例误诊为炎性反应，提示此征象诊断结核困难，与文献报道相似。

综上所述，不典型肺结核影像学表现多种多样，特征性较少，与肺癌、肺炎等病变鉴别诊断困难，出现上述影像表现时应想到结核的可能，需密切结合临床并进一步检查。

[1]李铁一，冀景玲，葛 立.35例肺结核的CT误诊分析[J].中华放射学杂志，2000，34（6）：588.

[2] 廉宗微.X线诊断学基本功[M].天津：天津科学技术出版社，1991.46-51.