严重肝外伤62例诊治体会

郑宝珍，陈 中，牛秀峰，倪家连

由于交通事故和建筑业高空坠落所造成的肝脏外伤增多，如何成功救治严重肝脏外伤、降低病死率并减少术后并发症，仍是外科医师的需要研究的重要课题。现回顾性分析笔者所在医院2001-02～2010-12救治的62例严重肝外伤患者的临床资料，总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组62例，其中男53例，女9例；年龄18~57岁，平均32岁。其中交通事故伤41例，高处坠落伤9例，挤压伤6例，钝击伤3例，锐器伤3例。合并脾破裂21例，肋骨骨折25例，血气胸20例，肾挫伤19例，不同程度的脑损伤12例，腹膜后血肿28例，胰腺损伤6例，十二指肠损伤2例，单纯肝破裂19例。

1.2 诊断方法 62例患者均行腹腔穿刺，56例抽出不凝血液，超声或CT检查均提示：肝破裂或脾破裂及腹腔积血。根据简明询问病史，体征，失血性休克术前诊断肝破裂或脾破裂不难。按照国际通用的1994年美国创伤学会制定的肝脏损伤分级标准[1]：Ⅲ级28例，Ⅳ级23例，Ⅴ级10例，Ⅵ级1例。

1.3 治疗方式 根据多发伤救治原则入院后积极抢救。本组62例中，5例行非手术治疗，57例行手术治疗。单纯缝合修补11例；清创、止血+大网膜填塞缝合18例；创面深部褥式缝扎+大网膜及止血纱布填塞7例；清创行肝切除及肝周填塞无菌绷带控制出血后采用损伤控制性手术治疗14例；规则性肝切除2例；不规则肝叶切除10例。

2 结 果

5例行非手术治疗者均治愈。病死7例，其中死于失血性休克2例，严重脑外伤2例，多器官功能衰竭3例。治愈55例，并发肝内积血、脓肿5例，在B超引导下经皮穿刺置管引流后治愈，胆瘘6例，膈下感染5例，经腹腔持续引流后治愈；其中1例再次手术清创引流治疗。胆道出血2例，行经皮股动脉插管选择性肝动脉栓塞治愈。

3 讨 论

肝脏体积大，质地脆，虽有胸廓保护，但容易受损，又因其血运丰富，结构和功能复杂，伤情往往较差，易发生失血性休克和胆汁性腹膜炎，病死率和并发症发生率较高。Glenn报道约有1/3的患者由于大出血而死于事故现场，1/3死于伤后转送途中，仅1/3轻型者得以生存[2]。对于外伤者，只要有右胸部或上腹部外伤史，应考虑肝外伤的可能。当患者在短时间内出现失血性休克，更应高度怀疑严重肝破裂的可能，应行诊断性腹腔穿刺，在患者情况允许时可行CT检查，以为临床的诊断和治疗提供可靠依据。肝破裂手术时机选择非常重要，如不顾病情在伤后立即对休克患者进行手术将增加手术的危险性，但虽经大量输血仍不能纠正休克者，过于推迟手术时间亦会失去手术时机。应根据损伤情况，有无合并伤和休克程度决定手术时间，对于血流动力学稳定，腹腔穿刺阴性，没有合并伤的Ⅲ~Ⅵ级，尤其是Ⅳ~Ⅵ级，相关文献倾向手术治疗[3,4]。

肝破裂的手术处理原则，应包括充分显露，肝创面清创，彻底止血，消灭死腔，保护未损伤的肝实质和维持肝功能完整，防止脾瘘，缝合创缘和通畅引流。肝破裂手术的充分显露非常重要，没有充分显露，就很查清肝破裂的程度，也不可能做到肝创伤的清创和彻底止血。手术通常行上腹部探查切口，进入腹腔术者迅速探查肝脏和脾脏，如单纯肝破裂向右延长切口倒“L”型，肝破裂合并脾破裂在向右延长呈“奔驰型”，利用肝脏框架拉钩，使手术野充分显露，术者用干纱布垫压迫肝创面暂时控制出血。亦可以阻断第一肝门血流控制出血。此时快速输血、输液，提升血压，对手术的成功起到重要作用。切断镰状韧带，冠状韧带，三角韧带，使肝脏充分显露，跟据肝破裂程度，给予不同的手术方式治疗。

笔者对本组肝破裂处理的体会对于Ⅰ～Ⅱ级及Ⅲ级肝破裂，可行单纯修补，要做到彻底止血，消灭死腔，通畅引流。但对Ⅳ～Ⅵ级及Ⅲ级肝破裂，因为严重肝破裂常有深层的血管或胆管损伤，由于伤口表面有失活的肝组织赌塞，如不仔细探查，很难确定活动出血部位，不及时处理破裂的血管，仅满足破裂口的缝合，术后可能出血。本组有2例肝破裂行修补术，术后患者分别在第9、15天出现腹痛，轻度黄染，黑便。另1例患者在外院行肝破裂修补术，脾切除数，胃造瘘（10年前曾行胃大部分切除），腹腔感染转入笔者所在医院，患者术后第13、19天出现腹痛，黄染，黑便，考虑为胆道出血，按过去的主张再次手术，行肝动脉结扎或肝切除术。对刚恢复的患者再次创伤，并发症增多。采用数字血管减影血管造影，选择性肝内动脉栓塞，效果确切。急诊肝破裂的切除有两种方式：一种是规则性肝切除。本组有2例行规则肝切除，1例是肝左叶严重破裂，行左半肝切除。另外1例第Ⅴ～Ⅵ段肝脏严重破裂，将第Ⅴ、Ⅵ段及胆囊切除。二是清创性肝切除。外肝组织切除的原则应充分考虑肝脏解剖特点的基础上，彻底清除坏死组织，结扎损伤的血管和胆管，同时尽量得留正常的肝组织，称之为清创性肝切除[5]。有些患者在清除坏死组织，血管修补后仍有活动性渗出，同时患者病情需要尽快结束手术，采用无菌绷带或带蒂大网膜填塞。本组采用带蒂大网膜填塞压迫止血18例，无菌绷带填塞止血9例。在严重肝破裂治疗中，无菌绷带填塞止血曾一度废弃，主要原因可引起脓毒血症，胆瘘和继发性出血等并发症，但该方法止血简单有效，因而可以作为控制损伤的措施，近十年未对纱布填塞术在肝外伤时的使用重新给予肯定[5]。本组4例肝破裂合并严重肝外伤，病情严重，不能耐受复杂手术，采用肝内无菌绷带压迫止血，其中2例死亡；2例严重肝外伤，大血管损伤，失血性休克，不承受复杂手术，采用无菌绷带填塞，术后仍出血，最后死亡。有3例同样患者采用无菌绷带填塞止血，病情稳定后再次手术止血治愈。

严重肝破裂注重手术术式的选择，同时 注意充分引流，通畅引流可减少阁下积液，感染等并发症的发生。并且通过引流液可观察其性质，如有出血，量大可再次手术，通畅引流对患者的康复起着重要作用。术后静脉营养（TPN），保持水、电解质、酸碱平衡以及护理、心理护理在围手术处理中起到关键作用。总之对于严重肝破裂，尤其血流动力学不稳定的肝破裂，尽快明确诊断，实行手术诊疗，术中根据探查情况选择可行有效的术式。在严重肝外伤治疗过程中，应贯彻损伤控制性理念。

[1]Moore EE,Cogbill TH,Tukovieh GJ,et al.Organ injury scaling:spleen and liver(1994 revision)[J].J Trauma,1955,38（3）:323-324.

[2]吴孟超.腹部外科学[M].上海：科学技术文献出版社，1993.343.

[3]Gao JM,Da DY,Zhao XJ,et al.Liver tauma:experience in 348 cases[J].World J Surg,2003,27(6):703-708.

[4]Gourgiotis S,Vougas V,Germanos S,et al.Operative and nonoperative blunt hepatic trauma in adults:a single-center report[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg,2007,14(3):387-391.

[5]黄家驷.黄家驷外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008.1328.