腹腔镜睾丸下降固定术治疗儿童隐睾

黄明亮，张华明，伯晓宁，苟举民，汪培铭，刘家辉

隐睾是小儿泌尿生殖系统常见先天性疾病，在足产儿中约占0.8%～2%，早产儿中占18%～30%[1]。不育与癌变是其严重的并发症，是治疗的重点和难点；隐睾与不育和癌变有伴随关系，尤其是双侧隐睾和腹腔内隐睾。目前采用腹腔镜技术行腹腔内隐睾下降固定术已经取代了传统的开放手术，国内外相关文献报道多仅限于单侧隐睾[2]，双侧高位隐睾腹腔镜下治疗的文献报道较少见。2007-03～2011-06笔者所在医院对12例腹腔内双侧隐睾行腹腔镜探查及一期睾丸下降固定术，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007-03～2011-06笔者所在医院收治的隐睾患者12例，年龄1.1～11.7岁，平均3.9岁。术前检查均为不可触及的双侧隐睾患者，彩超检查报告7例为腹腔内隐睾，5例未探及睾丸回声，3例CT检查未见异常，2例MRI检查未见异常。均行腹腔镜手术探查及治疗，术后随访最长18个月，手术效果满意。手术平均时间60 min，住院时间4～5 d。12例患者术前均未接受绒毛膜促性腺激素（HCG）治疗。

1.2 手术方法 均采取气管插管，静脉复合麻醉。患者取头低足高15～20°,再次检查阴囊和腹股沟区确定不能触及睾丸。按压耻骨联合上方或留置F8～12双腔气囊导尿管，排空膀胱。于脐下缘做1.0 cm弧形切口，用布巾钳提起脐旁两侧腹壁，置入Veress针，建立CO2气腹，气腹压力为10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），气体流量为3L/min，置入 10 mmTrocar，插入30°腹腔镜，检查有无肠管和血管损伤。在腹腔镜监视下于左、右腹直肌外缘与髂嵴连线交界点处分别放置5 mm Trocar，置入操作器械。用抓钳或吸引器杆上推肠管，充分显露内环口、盆腔，在内环口至肾下极间确认精索、输精管及睾丸的位置。本组24侧经腹腔镜探查，证实均为腹腔内隐睾。其中12侧睾丸距离内环口1.5 cm以内，精索血管发育相对较好且长度松解后能够将睾丸无张力下降至阴囊者，向肾下极方向充分松解精索血管，向膀胱后方松解输精管，予以行睾丸下降固定术。具体方法为：剪开结肠旁沟侧腹膜，游离精索血管，近侧游离到肾下极；切断睾丸引带，游离睾丸；于睾丸内侧剪开腹膜，游离输精管达近中线处；将游离的睾丸横过盆腔牵拉到对侧内环口，证明精索够长度，牵拉至阴囊；在患侧阴囊底部做一小切口，做皮肤与内膜之间分离，以备放置睾丸；切开内膜，用血管钳分离出一隧道，通过外环、腹股沟管、内环而进入腹腔。夹住睾丸引带，将睾丸向下牵引，通过腹股沟管达阴囊内膜外间隙，检查精索血管无扭转，缝合阴囊内膜与皮肤，同法做对侧睾丸下降固定。

10侧腹腔内睾丸距离内环口1.5 cm以上，精索血管短，输精管长度足够到达阴囊，引带发育良好，睾丸外观无异常，行腹腔镜下一期Fowler-Stephens手术。具体方法为：于远处电钩电凝离断睾丸引带，在睾丸上极上1.5 cm以上游离精索，切断精索血管前先做用Fowler-Stephens试验[3]：用无损伤血管夹钳夹精索内动脉5 min，观察睾丸外观红润，表明睾丸有充分的侧支循环血管供应；用电钩直接电凝离断精索，沿睾丸引带、睾丸至精索血管离断处外侧，输精管两侧1 cm以外切开腹膜，钝性游离睾丸、远端精索血管、输精管至膀胱侧，形成一个较宽的包含睾丸及输精管条形腹膜筋膜血管片；松懈睾丸和输精管后,如果睾丸能牵至对侧的内环口，即下降阴囊不困难，用吸引管经内环处做腹壁隧道达到阴囊底，在吸引管的引导下切开阴囊皮肤，同时引导血管钳从阴囊进入腹腔，牵引睾丸入阴囊固定。如果松解输精管后睾丸不能牵至对侧的内环口，则腹壁隧道经脐外侧皱襞外直接出腹壁进入阴囊。

2 结 果

12例均为双侧腹腔内高位隐睾，12侧腹腔内高位隐睾行腹腔镜下一期睾丸下降固定术，另10侧行腹腔镜一期Fowler-Stephens手术，2侧睾丸缺如。手术顺利，全组12例无并发症发生，术后随访6个月以上，所有下降固定的睾丸经多普勒超声波检查，血运良好，无睾丸回缩、萎缩发生，均位于阴囊内。

3 讨 论

隐睾是指婴儿出生后一侧或双侧睾丸尚未降入阴囊而停留在睾丸下降途径中的某一部位，如后腹腔、腹股沟管或阴囊高位接近外环口处[4]。睾丸位于腹股管以上者称为高位隐睾，约占隐睾症的8%[5]。隐睾在临床上可分为5类：①腹腔内隐睾（隐睾位于腹股沟内环以上），本组12例均为腹腔内隐睾；②腹股沟管隐睾（隐睾位于腹股沟管内、外环之间）；③阴囊高位隐睾；④异位隐睾；⑤可回缩的隐睾。

由于睾丸的密度回声与周围组织很难区分，造成B超、CT及普通MRI定位准确率不高，不能作为选择手术方式的最佳依据。新近开展的Gd-MRA（钆增强核磁共振血管造影）定位准确度虽然达到96%，但由于费用昂贵及检查时需深度镇静，因此临床尚很少应用[6]。Cortes等于1976年报道了第1例腹腔镜定位的腹腔内隐睾，至今该项技术已成为不可触及隐睾准确定位的手段。有报道腹腔镜的定位准确率达88%~100%。腹腔镜技术探查，因其放大作用，术中便于查找和辨认睾丸，发现隐睾后还可充分松解精索血管和行一期下降固定术，从而避免传统手术大切口开腹探查睾丸所造成的创伤。

依据精索的长短和睾丸的发育情况决定不同的手术方式：①如在精索盲端未发现睾丸样物，则认为睾丸缺如，不需处理，本组有2侧即为睾丸缺如；②若精索发育较差且睾丸萎缩，则在腹腔镜下行患侧睾丸切除术；③精索松解一期睾丸固定，适合于睾丸位置在内环口旁、精索较松弛的患者，本组有12侧睾丸距离内环口1.5 cm以内，采用此术式；④一期Fowler-Stephens手术，适用于睾丸位置偏高，精索血管短者，切断精索血管及睾丸引带，保留大片腹膜包裹睾丸及输精管，睾丸易于下降至阴囊，本组中10侧根据术中情况采用此术式；⑤分期Fowler-Stephens手术，第一期仅仅做精索内血管离断，6～12个月后再行二期手术将睾丸固定到阴囊内，这样有利于侧支循环的增强使隐睾有足够的血液供应，缺点是需2次手术，花费较大；④睾丸自体移植：对于腹内高位隐睾，由于解剖的原因不适于做Fowler-Stephens及其他睾丸固定术者，可行睾丸自体移植术；手术主要是游离足够长的输精管及尽量长的精索血管，近心端切断精索血管后，将睾丸及精索血管从同侧髂前上棘旁的trocar切口拖出腹腔，向内侧延长腹股沟切口，找到腹壁下动静脉，利用微血管吻合技术将精索动静脉分别与腹壁下动静脉吻合后，将睾丸固定到阴囊内，因其技术要求高开展较少[7]。

需要注意的是，双侧高位隐睾患者往往睾丸发育较差，术中不能切除任何一侧睾丸，因而睾丸下降固定的难度高于单侧隐睾，在松解精索时，可切开覆盖精索的腹膜及周围筋膜，才能完全松解精索。精索过短时，应保留睾丸输精管与精索血管间的系膜，不切断睾丸引带，行分期Fowler-stephen手术[8]。本组中2例精索过短，通过切开腹膜充分游离，均可顺利下降至阴囊。对切开的腹膜或内环口，应常规缝合，避免出现疝或鞘膜积液。另外在行Fowler-Stephens手术时，选择在1～2 cm左右离断精索，方便解剖足够的腹膜及筋膜组织来覆盖包裹睾丸与输精管[9]。离断精索后在睾丸外侧、输精管两侧1 cm以外切开腹膜，用抓钳抓住近端睾丸引带，提起睾丸，将睾丸及足够长的输精管从后腹壁游离，尽量多保留筋膜组织包裹输精管，避免钳夹输精管及附睾以减少输精管血管及侧支循环的损伤，无张力固定睾丸。所有行一期Fowler-Stephens术下降固定睾丸均无萎缩，可能得益于采用了Esposito C的方法，运用大片腹膜包裹睾丸，避免对输精管及附睾的直接操作[10]。

综上所述，腹腔镜治疗双侧腹腔型隐睾的优势十分明显，根据术中判断睾丸的游离程度及精索的松弛情况和睾丸位置，可采用一期Fowler-Stephens手术和精索松解、睾丸下降固定术，较传统手术方法安全可行、创伤小、恢复快，值得推广。

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