临床路径与病案信息化

天津市黄河医院（300110）张燕

临床路径是管理科学在医院管理中的具体运用，病案信息化建设将对临床路径的实施推广和临床路径的管理起到巨大的促进作用。同时，也为医院开展临床路径工作提供可及性的病案管理服务项目。

1 临床路径的概念

临床路径（clinical path或clinical pathway，CP）是指由管理、临床医师、护士和医技等多学科专家共同参与，针对特定病种或病例组合的诊疗流程，整合检查、检验、诊断、治疗和护理等多种诊疗措施制定的有顺序性和时间性、标准化、表格化的诊疗规范和医护计划[1]，是一种以循证医学证据和临床实践指南为指导，以住院（或工作）日为单位来组织医疗活动和管理疾病的方法，是在医院管理中的具体运用。

2 病案信息化对临床路径的意义

目前，国内部分医院已经开展了临床路径的实施工作，但大部分仍是基于纸张形式进行人工管理。因此，要真正规范临床路径的实施，使之达到控制医疗成本、提高服务质量和规范医护行为的目的，应将管理过程评价与实施效果评价进行有机结合，兼顾共性和个性，从而使标准具有广泛的适用性和权威性。但这一标准的形成需要进行大规模的资料收集分析，这是采用手工临床路径文本无法进行的。在电子病历中实现临床路径，与传统的手工临床路径文本相比，减少了医生护士填写“临床路径表单”的大量工作，解决了无法用手工统计评估每个病人及每个流程变异分析的难题，同时符合医生护士的传统工作模式，为实施临床路径的科学性、规范性、先进性和可操作性进行了有效论证。但是目前医院信息系统的病历资源大多并不能直接作为临床证据使用。这是因为目前的电子病历系统都是按照事务处理的功能需求设计，没有考虑到业务分析和循证决策的需要，限制了其在临床路径分析领域的发展。

3 加快病案信息化建设促进临床路径实施

3.1 电子病历的功能特征 概括为八个方面：①具有可随时随地提供安全、可靠、实时地访问病人健康记录的能力；②采集和管理就诊及长期的健康记录信息；③起到医疗服务过程中医生的主要信息源作用；④辅助为病人或病人组制订诊疗计划和提供循证医疗；⑤采集用于持续质量改进、利用率调查、风险管理、资源计划和业绩管理的数据；⑥采集用于病案和医疗支付的病人健康相关信息；⑦提供纵向、适当过滤的信息以支持医疗研究、公共卫生报告和流行病学活动；⑧支持临床试验和循证研究。

电子病历系统在整合病人全程医疗信息方面应起到核心作用，这些信息包括病人的各方面集成HIS、LIS、RIS、PACS系统数据，形成一个整体，从而可以实现质量控制、疾病监控等功能[2]。临床路径的使用过程就是自动生成病历信息的过程，而且对于患者病情的记载更加系统化、科学化，对科研等方面，电子病历的使用有着重要的作用。因此，完善的电子病历系统是实施临床路径管理的基础，临床路径管理是完善电子病历系统高级功能的关键。电子病案真正意义上，是一种动态的智能化病案管理系统，而建立临床决策支持系统才是电子病案的核心。

3.2 电子病案临床决策支持系统的研究 实现决策支持功能，首先通过提取大量电子病历中的医疗信息建立相关的数据库，再使用决策支持器对数据库中的各类信息进行分析，提出一些规则，关联等，再使用这些规则，关联等对具体的病人情况进行分析，给出决策辅助建议[3]。从临床实践角度分析，建立临床决策支持系统才是电子病案的核心，可优化临床诊断程序，完善临床路径，发挥电子病案的最大价值。

3.3 实现临床管理的信息化 在实现临床管理信息化的基础上，开展的临床路径则是针对某个患者群体或某项临床症状而设立并制订的标准化治疗规范，为患者提供标准化治疗模式。更重要的是可使每一个患者得到及时准确、低创、高效的治疗和符合人性化、个性化要求的护理关怀。

综上所述，病案信息化实施临床路径管理的完善，可提高医疗护理质量，缩短住院时间，降低医疗费用，提高医院的核心竞争力为医院的可持续发展奠定基础。