应用同种异体肌腱重建内侧髌股韧带治疗髌骨脱位的临床研究

滕海，孙阳，王宁

(沈阳医学院奉天医院骨一科，辽宁 沈阳 110024)

内侧髌股韧带 (the medial patella femur ligament，MPFL)对于髌股关节稳定性的重要性已经越来越受到骨科医生的重视，目前越来越多的方法和技巧被应用于重建手术中，本研究应用了同种异体肌腱来重建MPFL用以治疗髌骨脱位［1］。

髌股关节的稳定性对膝关节的功能影响很大，稳定性的丧失可以导致关节的疼痛、不稳等症状。髌骨关节的稳定性是由骨性结构和软组织结构共同提供的。在膝关节屈曲至30°左右时，髌骨的外侧关节面和股骨外侧髁的内侧面紧密接触，骨性结构的发育异常可以导致髌股关节的不稳定［2］。

髌股关节稳定的软组织结构主要是MPFL，可以防止髌骨向外侧脱位。尸体的研究显示MPFL能够提供50% ～60%的软组织结构的稳定［3］。MPFL位于膝关节内侧的第二层，在骨内侧肌的远端，股骨侧附着点在内收肌结节远端约1 cm，内侧副韧带起点的近端。髌骨侧的附着点位于髌骨的内上角，通常长度为58 mm、宽12 mm、厚0.44 mm。

在很多研究中，临床医生们采用自体的半腱肌肌腱、股薄肌肌腱、股四头肌腱或其他合成材料等来重建MPFL，获得了很好的临床效果［3］，同时也采用了外侧支持带松解和 (或)远端重排等手术方式来共同改进髌股关节的稳定［4］。对于患者来说，如果能够采用同种异体肌腱重建MPFL，将会减少患者的供区损伤，使患者的损伤降至最低。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2007年至2009年共收治髌骨脱位患者21例，其中病例分布特点为:15～20岁10例 (47%)，20～30岁7例 (33%)，30岁以上4例 (20%);其中男 5例 (24%)，女 16例(76%)。21例患者均为单侧发病，均有外伤史，其中14例在伤后出现髌骨的自行复位，其余7例在医生的手法复位帮助下才能复位，在手术之前均进行体表的Q角测量，其中Q角＞20°为14例(66%)。

所有患者均行Merchant位X线检查和膝关节CT检查，明确股骨滑车外侧髁的解剖形态，并明确髌骨发育情况，测量股骨滑车与胫骨结节的垂直距离作为参考。

1.2 物理检查 均可见患者向外侧推髌骨时超过髌骨的横径的1/2，恐惧试验均 (+)，在髌骨关节复位后Q角明显减小，平均值为15°。

1.3 治疗方法 常规的硬膜外麻醉或全麻，于止血带应用之前半小时预防性应用抗菌素。采用常规的铺巾等术前准备。全面的诊断性的关节镜检在止血带充气后首先进行，在对关节内损伤确认的同时，需要对关节内的损伤进行处理，比如股骨滑车或髌骨的关节软骨损伤，如果是关节软骨的全层损伤，应将软骨碎片清除，如果是骨软骨损伤且碎片较大，必要时应行切开手术固定，在计划行远端重排术式时，可前行该术式。

同种异体肌腱可以由国内的有注册资格证书的厂商提供，通常选用长度＞20 cm的掌长肌腱，将肌腱两端以2号Ethibond不可吸收线编制缝合备用，经套筒测量肌腱的直径，切忌不可用盐水浸泡以防止肌腱肿胀，但要以抗菌素纱布包裹来保持湿润。在髌骨的内上角处做手术切口约2 cm，切开皮下组织及股内侧肌的附着处，位于髌骨上极远端的1 cm处，制作骨的粗糙面或者凹槽，长度大约1 cm，髌骨侧的固定可采用Smith＆Nephew 3.5 mm的缝合锚钉，也可以采用于髌骨上钻孔的方法，可将肌腱固定在髌骨上。在内收肌结节处向远端做纵行切口，长度约4 cm，在内收肌结节远端约1 cm，内侧副韧带起点的近端处钻与肌腱直径相同的隧道，方向由内向前外侧，隧道的长度应大于肌腱剩余的长度防止造成重建韧带的松弛，以Beath针将肌腱导入隧道后拉紧，以可吸收界面螺钉固定。

2 结果

本研究共收集患者21例，其中3例在随访中丢失，余所有患者在随访中未出现髌骨脱位复发，其中4名患者出现了不能完全缓解的髌股关节疼痛，复查磁共振见髌骨关节软骨面变薄，关节内没有游离体。18名患者中有6名患者在功能康复时没有将股内侧肌进行良好的康复导致屈膝20°伸膝无力，后经过每周复查并指导功能锻炼后症状缓解。

3 讨论

治疗结果发现手术治疗是有效的，重建MPFL是目前解决髌股关节不稳定的很好的选择。在本研究中未收入习惯性髌骨脱位患者，但在文献中报道有手术治疗新鲜髌骨脱位和习惯性脱位术后效果没有明显差别［5］。在进行MPFL重建的同时可能需要行外侧支持带松解或 (和)胫骨结节内移术，不过不是每个患者均需要进行该术式，如果膝关节的力线排列没有明显异常不要进行胫骨结节内移，同时如果在进行了MPFL重建后仍然可见髌骨外移或倾斜，则需要进行外侧支持带的松解［6－7］。MPFL的重建已经越来越体现出在髌股关节不稳定治疗中的优势，理念已经在临床上广泛接受，在今后的临床工作中可能会越来越广泛的应用。

［1］ Herrmann M，Panagiotopoulos E，Strzleczyk P，et al.Cadaveric study on staticmedial patellar stabilizers:the dynamizing role of the vastusmedialis obliquus on medial patellofemoral ligament［J］.Knee，2006，14:7－12.

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