下腔静脉滤器在临床中的应用

沈焕

(沈阳医学院沈洲医院血管外科，辽宁 沈阳 110002)

40多年前下腔静脉滤器(vena cava filter，VCF)开始应用于临床，用于预防肺动脉栓塞(pulmonary embolism，PE)，尤其是致命性PE的发生，目前已经得到了广泛应用。但是有关VCF临床应用价值的争论从来没有停止过，对相关问题的认识也不尽相同。本文现就应用中的几个问题作一简要介绍。

1 静脉血栓栓塞症的发生率

静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism，VTE)是多因素参与的常见病、多发病和高死亡率疾病，有两个表现形式是深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)和PE，即DVT和PE是VTE在不同阶段、不同部位的两种表现形式，两者紧密相关。新的研究认为，DVT的发病机制是反复出现的多种因素，甚至是多种孤立的因素造成的，DVT最根本的机制是凝血的级联效应和细胞间相互作用的结果。静脉血栓形成的过程是复杂的，它与分子间的相互作用有关，资料表明血栓和炎症之间是相互作用的，静脉血栓形成后会导致炎症的产生，而炎症又使得血栓进一步扩大。这一过程会导致静脉壁及瓣膜的破坏，最终出现慢性静脉功能不全的症状。几乎50%的DVT可发生PE，其中多数为无症状PE，10%为致死性PE，所有致死性PE病例在死亡前得到准确诊断的不足50%;几乎80%的PE被发现患有DVT，多源于下肢深静脉。约80%DVT病例无临床表现［1］。超声血管检查诊断出的下肢急性DVT阳性率只有20%。因此临床上PE不易被发现。

目前，DVT的发病率在逐年增高，西方国家总人群DVT年发生率约为1‰，而PE的发生率为0.5‰，住院患者DVT发病率为25%。在法国PE几乎和心肌梗死一样常见，每年新发PE超过10万例;英国每年新发PE约为6.5万例;意大利6万;澳大利亚新南威尔士州DVT年发生率为60/10万，PE年发生率为45/10万［2］。美国 VTE年发病率 (104～117)/10万，每年新增DVT的人数是70万人，每年新增的PE人数是27.5人，每年因PE死亡达5万例，PE是院内死亡最常见病因［3］，死亡人数已经超过乳腺癌和艾滋病死亡人数的总和。

各种手术围手术期DVT发生率:腹部大手术为38%，周围血管和心血管手术为7%，前列腺手术为38%，骨科择期手术为50%。急性髋关节手术为70%，妇科手术为10%，ICU是70%。其中周围血管和心血管手术的DVT发生率最低，可能与围手术期的抗凝充分有关。

有资料显示手术时间也和下肢DVT的发生相关:手术在1 h之内，DVT发生率是20%;手术2 h，DVT发生率是46.7%;手术超过3 h，DVT发生率是 62.5%［4］。

内科住院患者DVT发病率:一般内科患者为10%～26%;卒中为51% ～61%;心肌梗死为16%～28%;充血性心衰为20%～40%;内科重症监护为19%～42%。

肿瘤和妊娠患者发生DVT危险性:肿瘤患者发生VTE是正常人的7倍，20%的肿瘤患者同时伴有VTE，15%的肿瘤患者在治疗期间发生VTE;妊娠与产后期发生VTE的危险性比正常高4～14倍，发生率为1.7/1 000，其中50%发生在妊娠期，另外50%发生在产后6周内。

发生DVT的性别比:男女性别比为1.2∶1;DVT合并PE进行抗凝治疗后PE复发的可能性为30%;症状性DVT发展为基于CTA的无症状PE的可能性为41%;肿瘤患者发展为有症状的PE的可能性为10%。

2 静脉血栓栓塞症的危险因素

2.1 美国Michigan大学的VTE危险因素 年龄超过40岁;长期的固定和瘫痪病史;既往静脉血栓病史;恶性肿瘤;外科大手术;肥胖;长时间飞机旅行;静脉曲张;充血性心力衰竭;心肌梗死;休克;严重骨折;炎性肠炎;肾病综合征;使用雌激素;股静脉置管;高凝状态。

2.2 Michigan大学的VTE危险因素分级 低度危险:常规小手术;年龄＜40岁，无危险因素。中度危险:年龄40～60岁且无其他危险因素;年龄＜40岁，大手术且无其他危险因素;小手术且有其他危险因素。高度危险:年龄＞60岁且行大手术，无其他危险因素;年龄40～60岁且行大手术，有其他危险因素;心肌梗死，有内科疾病合并其他危险因素。极高度危险:年龄＞40岁，行大手术;有血栓;恶性肿瘤;血液高凝状态病史;较大的下肢骨科手术;髂骨骨折;中风;复合外伤脊髓伤。

2.3 Wells的VTE的危险因素分级 低度危险:年龄＜40岁，手术持续时间＜60 min，远侧DVT发生率2%，近侧DVT发生率0%，症状性PE 0.2%，致命性PE 0.002%。中度危险:年龄＞40岁，手术持续时间 ＞60 min，远侧 DVT发生率10%～40%，近侧DVT发生率2% ～8%，症状性PE 1%～8%，致命性PE 0.1% ～0.4%。高度危险:年龄 ＞40岁，手术时间 ＞60 min，先前有DVT或肺栓塞，肿瘤，选择性髋、膝关节成形术，人工髋、膝关节置换，广泛软组织损伤，严重骨折，多发创伤，脊柱损伤。远侧DVT发生率40%～80%，近侧DVT 10% ～20%，症状性PE 5% ～10%，致命性PE 1% ～5%。

3 临床上是否需要腔静脉滤器

3.1 我院应用VCF情况 我院1991至2000年共收治DVT患者954例，没有应用VCF，其中出现症状性PE 112例，占11.7%;出现致死性PE 21例，占2.2%。我院2001至2010年共收治DVT患者1 035例，其中应用VCF192例 (近端DVT)，占18.5%;出现症状性PE 39例，占3.8%;致死性PE的例数为0。

3.2 其他国家应用VCF情况 美国University of Florida的一个前瞻性研究，调查了324例IVCF的使用情况，其中108例创伤患者使用IVCF，PE发生率为0;216例没有使用IVCF，13例出现了PE，9例死亡。他们得出的结论是:在高风险的创伤患者预防性放置VCF可显著降低PE发病率及死亡率［5］。欧洲的一些研究中心进行的临床试验，共有400例患者入组，随机进行滤器+抗凝或单纯抗凝 (200 vs 200)试验。术后12 d的新PE发生率:滤器组2例，单纯抗凝组9例 (1.1%vs 4.8%，OR 0.22)［6］。Malley 和 Ross对1 316 例创伤患者的随诊研究中发现一年内PE发生率为2.3%。Coon对于1 976例死于创伤患者尸检研究发现14.3%的患者有PE表现。Geerts对重大创伤716例住院患者进行了下肢静脉造影，发现349例(48.7%)的患者发生了DVT，63例 (8.7%)发生了PE。

3.3 DVT治疗观点 过去对DVT的治疗主要强调全身抗凝与溶栓，血管再通率不高，静脉瓣膜功能受到破坏，血栓术后综合症 (PTS)发生率较高。目前，对DVT的治疗已发展为:应用导管置入血栓部位，局部溶栓辅助介入血管腔内成型，同期处置髂静脉病变。该方法简单、有效、安全、无创，已被广泛接受，成为当今治疗DVT的主流方法。有文献显示，新的治疗方法与单纯性抗凝相比，血管通畅率分别为72%和12%，静脉瓣功能正常分辨率分别为89%和59%，PTS明显减少。而在辅助临时滤器的保护下进行局部导管溶栓被证明更加安全，并已编入欧洲制定的DVT治疗指南中。

通过以上数据分析，我们可以得出结论，在高危的患者中使用滤器可以有效预防PE，尤其是致死性PE的发生。

4 腔静脉滤器的起源

早在19世纪末，人们试图采用结扎肾下下腔静脉的方法来预防PE的，但由于骤然减少回心血量约35%，排出量也相应减少，可造成5%～10%的高死亡率，术后PE再发生率高，而且常遗留双下肢静脉回流功能障碍而弃用。

1958～1959年DeWeese和Spencer应用缝线折叠缝合缩窄下腔静脉。Moetzh(1959年)和Miles(1969年)应用特制的塑料夹缩窄下腔静脉，最终因手术创伤大，并发症高而没有在临床推广。1868年，法国Trousseau［7］在世界上首先提出过滤血栓装置以防止肺栓塞风险的原始概念。1969年Mobin-Uddin则应用伞形滤器经颈内静脉置入肾下下腔静脉。1960年代后期，Greenfield等［8］提出现代滤器的概念并于1967年发表了第一篇文章正式报道了永久性滤器的使用。Greenfield滤过器是最早的不锈钢滤器，于1973年问世。置入时需较大的导入鞘 (29.5F)，因此在股静脉入口处易形成血栓。

1980年后，经皮植入技术的发展使得滤器使用越来越广泛。并随着临床病例数的不断增加，文献报道增多，适应证也在增加。同时技术的创新及临床应用的经验积累使得滤器不断的进行更新换代。

1989年研制的钛金属滤过器，导鞘直径减小到14F，减少了并发症。目前临床上应用的滤器导鞘直径多为6～7F。此后，各种形状的VCF应运而生，并出现多种可回收 (retrievable)或称临时(temporary)VCF。

5 腔静脉滤器的适应证

VCF的临床适应症包括绝对适应证、相对适应证和预防性适应证。目前VCF的绝对适应证被一致接受，但相对适应证和预防性适应证尚没有达成共识。

5.1 VCF的绝对适应证 (1)抗凝禁忌，包括:抗凝出血并发症或近期出血病史，包括消化道或中枢系统出血、明显血肿、咯血和血尿等;中枢神经系统梗死、肿物创伤，或近期神经系统手术;血小板明显减少 (＜50 000/dl);大范围的躯干或四肢创伤，不能进行抗凝治疗，如实质器官损伤。

(2)抗凝治疗失败，失败的指征包括:尽管抗凝治疗，近期仍发生PE;尽管抗凝治疗，血栓仍在发展。

(3)抗凝治疗后出现并发症，如出血、肝素诱导的血小板减少综合征等。

(4)髂股静脉漂浮血栓，长度＞5 cm。

5.2 VCF的相对适应证 (1)VTE伴有下腔静脉附壁血栓;(2)心肺储备不足;(3)抗凝依从性差，如无法进行规律抗凝;(4)抗凝治疗并发症出现的风险高，如严重贫血;(5)慢性、复发性PE;(6)髂股静脉血栓进行溶栓和取栓治疗;(7)制动能力差，如有精神疾患。

5.3 VCF的预防性适应证 (1)烧伤;(2)外伤;(3)恶性肿瘤;(4)髋关节骨折;(5)臀部/膝部手术;(6)减肥手术。

6 腔静脉滤器的禁忌证

虽然有些VCF的适应证有争议，但大家都认同VCF的禁忌证:(1)不能纠正的严重的凝血功能障碍;(2)菌血症或未治疗的感染患者;(3)儿童。

7 腔静脉滤器的并发症及发生率

7.1 并发症

7.1.1 穿刺部位血肿

7.1.2 入路静脉血栓形成 占6%～42%，有症状的为2%。输送鞘管的直径细者，对静脉损伤小，放置VCF静脉通路血栓形成的发生率低。

7.1.3 VCF术后下腔静脉血栓形成 下腔静脉血栓形成可能来自远端静脉血栓的蔓延、VCF捕捉的血栓或者VCF本身作为人体内异物诱发。

7.1.4 VCF倾斜 VCF纵轴与下腔静脉纵轴夹角＞15°，可以明显影响VCF对血栓的拦截效果，主要见于锥形VCF。

7.1.5 VCF释放后未打开 将影响其拦截血栓的效果。原因:(1)可能放在血栓中。主要由于在植入前未充分造影，没有明确腔静脉血栓的高度而误放入血栓中所致。如果是新鲜血栓，则滤器会慢慢打开，放入血栓中的滤器一般不会漂移。处理方法:如果没有移位的风险则无需取出。需要再植入第二个滤器，第二个滤器如可能应放在第一个滤器之上。如果发生移位的风险，则需要取出 (如有可能可以经颈静脉用抓捕器取出，严重者需手术取出。(2)可能放在腔静脉的侧支内(特别是经颈静脉放置时)。避免方法:在导丝进入后，“J”顶端到达髂总静脉分支处以避免进入IVC外。(3)可能被止血阀皮环束住。

7.1.6 滤器推送过程中的困难 (1)滤器在弹筒及导鞘中推送困难，往往由于没有正确连接所致。(2)有些肥胖的患者，由于在腹股沟处弯曲角度的影响，可使导鞘弯曲，造成推送困难。避免方法:植入前必需行腔静脉造影。

7.1.7 腔静脉滤器的移位或脱落 VCF术后可能出现头侧移位影响肾静脉回流，甚至脱落到右心房，主要见于将VCF放置在直径过于宽大的下腔静脉中。因此术中应仔细测量下腔静脉直径，选择口径适当的VCF是防止移位的关键。

7.1.8 PE复发 VCF置入术后，DVT血栓脱落造成PE的发生率由60%～70%下降至2.6%～5.8%，其中1%为致死性PE。原因:(1)微小血栓可以通过VCF导致PE，但微小血栓多导致无临床症状的PE。(2)VCF倾斜将影响其拦截血栓的效果。(3)将VCF放置于直径过宽的下腔静脉。(4)下腔静脉内血栓形成部位高于VCF的顶端，血栓脱落造成PE。

7.1.9 空气栓塞

7.1.10 腔静脉穿孔 VCF支撑脚将下腔静脉壁穿通罕见，多在CT随访时发现。对不穿透静脉壁者，常无临床表现。个别患者因穿通引起后腹膜血肿，而导致严重的后腰背疼痛;也可因滤器的支撑脚将腰动脉撕裂引起致命性大出血。如果穿透肠壁则可引起下腔静脉肠瘘。VCF穿透静脉壁3 mm以上可以诊断下腔静脉穿孔，CT检查可明确诊断，见于以爪钩作为固定装置的Greenfield滤器等，以直形支柱固定者，穿孔率为0。

7.2 VCF并发症发病率 PE复发为5%;有症状的滤器完全阻塞为5%;有症状的穿刺部位血肿为2%;滤器移位为1%;医源性滤器断裂为1%;下腔静脉穿孔为1%;DVT复发为20%。VCF的血栓发生率/总发生率为18.6%，血栓阻塞＜25%为52.3%，血栓阻塞＜50%为8.9%，血栓阻塞＜75%为18.0%，血栓完全阻塞为2.0%。

8 下腔静脉的变异

滤器造影可能导致下腔静脉的变异，其发生率约为4.6% ～15.5%，其中主动脉后左肾静脉变异为0.8%～2.4%;环主动脉左肾静脉为1.5%～8.7%;单侧延续为0.6%;下腔静脉移行为0.2%～0.5%;双下腔静脉为0.2%～3%;左侧下腔静脉为0.3%。

9 腔静脉滤器的选择

9.1 VCF应符合下列标准 (1)生物相容性良好，无促凝血作用;(2)良好的滤过效果，放置后不再发生PE;(3)与下腔静脉壁固定牢固;(4)磁共振检查安全;(5)易穿刺，输送器截面小，释放机制简单易操控;(6)可回收;(7)不损伤下腔静脉，不移位;(8)费用低。按此标准评价，目前还没有一种滤器符合上述条件。

目前临床上应用的滤器有3类，分别是永久性VCF、可选择性VCF和临时性VCF。

9.2 永久性VCF存在的问题 (1)植入后可能造成血栓形成和腔静脉阻塞植入后需要抗凝治疗至少3个月;(2)滤器长期滞留体内可能出现的其他并发症，如滤器移位、刺破腔静脉壁和腹腔脏器损害。

由于永久性VCF存在上述风险，近几年来临时性VCF和可选择性VCF受到青睐并被广泛应用于临床。据近几年国外文献统计临时性VCF和可选择性VCF临床应用的数量已占全部VCF应用总量的3/5。但此类VCF置入后也存在一些问题。

9.3 临时性VCF存在的问题 (1)绝大多数临时性VCF在人体内停留时间短，一般仅为3～4周。如何界定是否渡过PE发生的高危期很困难。(2)一些临时性或选择性VCF因血管壁的内皮增生或血栓形成而无法取出，有资料表明仅有≤30%的回收率，从而被迫选择永久性VCF。(3)VCF的取出或转换需要额外回收导管，增加费用。

临时性VCF可分为两种，一种是限制型VCF(Tethered Filter)，指带有固定的附属导管或导丝，回收时只需牵拉附属导管或导丝，即可把VCF一并拉出体外。另一种是非限制型VCF，没有附属部件，但回收时需再次穿刺静脉，通过置入回收装置将VCF取出体外。

综合分析当今国际上的相关文献报告，VCF适应证从既往强调绝对适应证正在向重视相对适应证及预防性适应证的方向过渡。一组历经10年(1995～2005年)的研究报告显示:1995年VCF临床应用绝对适应证、相对适应证、预防适应证的病例比例分别为67%、30%和3%，2005年则分别为57%、35%和8%。过去人们一直认为VCF是没有任何治疗作用的，而如今国际上已有学者提出预防性滤器及治疗性滤器的概念:在没有VTE存在但有抗凝禁忌证病例中应用VCF，被称为预防性滤器;在明确VTE诊断而不能耐受抗凝治疗的病例中应用VCF，被称为治疗性滤器［9］。

目前VCF应用数量越来越多，适应证相对变宽:据美国国家医疗中心数据库对全美50个州VCF临床应用情况的统计，1979年临床应用量为2 000个，1999年为49 000个，2007年美国VCF应用总量213 000个，年增长率为16%。38年间增长了106倍。2003年，全世界 VCF应用总量为140 000个。

自1995年翟仁友教授在国内首次报告VCF的临床应用以来，截止到2007年，我国内地共有172篇VCF文献报告，报告了4 175个VCF的临床应用情况。目前国内每年VCF的临床应用量约为10 000个。

我国目前在治疗VTE方面还缺少整体概念，主要表现在:在DVT和PE的治疗中，一些非专业医生往往在放置完成VCF就认为完成治疗了，缺少对该类疾病的整体、系统的认识和治疗概念。特别是对于VCF置入后的患者管理没有得到充分重视，包括后续抗凝治疗的疗程和剂量不足、监测不够以及临时性或可选择性VCF取出时机不当等，这些问题都是VCF置入后出现并发症的重要原因。这些问题需要我们在今后的临床工作中重点关注和改进，使VCF的临床应用会更加科学、合理与规范。

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