老年重症吸入性肺炎防治进展

殷少军 丁诚

重症肺炎是临床上常见的急危重病之一。老年患者常因吞咽反射障碍、咳嗽反射减弱、免疫功能低下或留置鼻饲管、气管切开、气管插管等因素造成误吸而罹患重症肺炎[1-2]。本文就老年重症吸入性肺炎(aspiration pneumonia，AP)防治进展概述如下。

1 老年重症AP发生的危险因素

误吸致肺炎，包括吸入口咽分泌物中定植菌所致的感染性肺炎过程和吸入胃酸引起的急性肺损伤(mendelson 综合征)[2]。两者虽有重叠，但它们是不同的临床实体，前者多见于老年人，其主要危险因素包括以下几方面。

1.1 吞咽障碍与咳嗽反射减弱增龄致吞咽功能和咳嗽反射减弱或消失，同时老年人由于罹患脑卒中、脑外伤、帕金森病、多发性硬化症、肌萎缩性脊髓侧索硬化症、强直性肌营养不良等神经变性疾病，以及老年人血清或痰中P物质减少，致触发吞咽和咳嗽神经反射减弱，更易致吞咽障碍和咳嗽反射减弱，在饮水或进食过程中就会使含有定植菌的口咽部分泌物或胃内容物通过声门进入气道，进而感染而形成肺炎，诱发多器官功能不全，致重症化[3]。

1.2 口咽部细菌定植 老年人自身防御机制下降，易患牙周病、龋齿、牙龈炎等口腔疾病以及口腔黏膜和牙齿卫生状况较差，另外，老年人唾液分泌减少，口咽黏膜干燥使口腔自洁功能减弱等，口咽部细菌容易定植且负荷量大。传统认为厌氧菌为主，近年研究提示，多重耐药菌包括金黄色葡萄球菌、革兰阴性需氧杆菌(如肺炎克雷白菌和大肠杆菌等)为主要病原体，吸入下呼吸道后易致重症肺炎发生[4]。

1.3 机械性原因(如气管插管、鼻饲) 重症监护病房(ICU)机械通气(MV)患者，一方面气管插管影响咽喉部肌群的协调运动，咳嗽反射和吞咽功能障碍，易致误吸，另一方面，MV使腹压增加，易致胃食管反流，诱发 AP致重症化[5]。长期以来，鼻饲被认为是避免误吸的方法，但近期文献报道，鼻饲最具危险性的并发症就是误吸。其主要原因是鼻胃管使食管上括约肌和下括约肌失去完整性，食管下括约肌张力降低，其开放次数和程度增加，咽声门内收反射敏感性降低和胃食管反流物在咽滞留，通过胃食管反流致咽喉部而吸入下呼吸道，导致AP的发生，有学者对其有专门命名，称之为鼻饲管肺炎(nosocomial pneumonia)。另外，因护理不当发生鼻胃管位置移动、甚至在食管内，可明显增加误吸的发生率。

1.4 胃食管反流性疾病(gastroe so phageal reflux disease，GERD)GERD是老年人常见的胃食管动力性疾病之一。引起误吸的主要机制是老年人食管下括约肌松弛胃内容物反流所致[6]。如果老年人同时留置鼻胃管、气管插管、存在食管裂孔疝、肥胖、吸烟、饮酒、高脂饮食、服用影响食管下段压力的药物(如:地西泮、非甾体抗炎药、茶碱、钙离子拮抗剂和硝酸酯类)以及麻醉药、镇静药、抗精神病药物或抗焦虑药物等改变患者意识状态导致保护性咳嗽反射减弱等情况下，发生GERD概率明显增加。

1.5 老年人免疫防御功能下降老年人胸腺萎缩和外周血淋巴细胞(包括T淋巴细胞)数量和功能下降，导致体液免疫和细胞免疫功能减弱，加上老年人患有多种慢性基础疾病(包括慢性阻塞性肺疾病、慢性心功能不全、糖尿病、脑血管疾病等)致免疫系统受损，自身防御机制下降，对病原体清除能力下降，易发生重症 AP[1]。

1.6 疾病和药物的影响 老年人易发生中枢神经系统功能紊乱，其中脑卒中患者多存在吞咽障碍，是发生AP最重要危险因素之一。日本学者中川昭一等人证明吞咽反射的延迟触发发生在基底神经节梗死的患者中，基底神经节梗死患者比那些有或者没有其他部位大脑半球梗死患者更容易患肺炎，而且多发性肺炎只在双侧基底神经节梗死的患者发生，其肺炎相关死亡率也更高，提示基底神经节功能中断在老年重症AP的发生发展中极为重要，其发生机制可能因双侧基底节脑梗死破坏多巴胺受体，导致多巴胺能系统功能紊乱，使吞咽反射减弱或消失所致[7]。另外，老年人患有多种疾病，常常服用多种药物，除导致GERD药物之外，利尿剂和抗胆碱能药物通过引起口腔干燥症而促进细菌在口咽部的定植。老年人长期服用H2受体阻滞剂及质子泵抑制剂，抑制胃酸分泌，改变了胃内酸性环境，促进细菌繁殖，如果误吸则很可能继发感染。

1.7 神经介质P物质表达异常咽喉和气管上皮，是最重要的触发吞咽和咳嗽反射的部位，有广泛的包含P物质的神经丛。缺乏多巴胺D1受体和使用多巴胺D1受体拮抗剂治疗的老鼠出现了异常的电活动和进食及吞咽障碍。基底神经节梗死的患者可能有多巴胺代谢减低，从而降低了舌咽和迷走感觉神经中的P物质。抑制这些神经中P物质的浓度使得吞咽和咳嗽反射受损，从而增加了无症状吸入的频率。

2 老年重症AP危险因素评估方法

AP分为显性吸入和隐性吸入，而有显性吸入史者诊断并不困难，但显性吸入仅占AP的10%，绝大多数仍隐性吸入。老年患者隐性吸入原因主要是吞咽障碍和咳嗽反射减弱或消失。目前评估吞咽障碍和咳嗽反射常用方法包括床旁物理检查评估、电视透视吞咽评估(VFSS)，纤维光导内窥镜评估。VFSS是评价吞咽障碍的金标准，由于老年人难以配合，且吞钡过程有潜在误吸风险，临床尚难推广应用;纤维光导内窥镜评估国外应用较多，我国因内窥镜水平尚处于发展阶段现不易推广。床旁物理检查评估方法简单易行，对筛查老年人AP危险因素具有较好的敏感性和特异性，是目前临床评估吞咽功能异常较普遍采用的 方 法[8]。 包 括:水 吞 咽 试 验(WST)、吞咽激发试验(SPT)、枸橼酸超声雾化吸入试验。另外，P物质检测:P物质是一种神经递质，由迷走神经感觉支在颈部神经节合成后释放到咽及气管，多巴胺可促进其合成。P物质可引起气道毛细血管通透性增加，过度分泌，引起平滑肌收缩及咳嗽等。P物质减少即可使咳嗽及吞咽反射减弱而产生误吸。有学者通过对老年AP患者痰中的P物质浓度的检测认为，痰中P物质浓度的降低可作为判断AP的标志。

3 老年重症AP防治进展

3.1 加强和规范口腔护理 由于口咽分泌物的细菌吸入是老年人肺炎重要危险因素，因此，重视监测无法自理病人的口腔卫生对降低AP发病率具有重要意义。口腔护理既能清除口咽寄植菌，改善口腔卫生状况，又能刺激口腔黏膜神经末梢受体，增加唾液分泌P物质，改善咳嗽反射。Yoneyama等[9]对日本的11个老年福利院中417名老年人进行了2年的随访研究，发现接受口腔护理组肺炎的发生率明显低于对照组。Watando等[10]对当地社区福利院的老年人进行专业的口腔护理，方法是每餐后由专业护理人员用清水对口腔黏膜包括上腭、下腭和舌面，应用类似牙刷的器具进行全面清理，时间持续＞5 min，老年人咳嗽反射敏感性明显改善。

3.2 调整饮食方法和体位 进餐前让患者安静休息30 min，进餐时要集中精力进食，避免边进食边与人交谈。由于仰卧位，易致胃内容物吸入，因此，进食或管饲时，保持坐位、高枕卧位或抬高床头30°～45°，进食后仍保持此体位30 min。痴呆、偏瘫、口咽部疾病或损伤患者，易致颊部食物储留，应在其进食时或进食后检查口腔包括义齿下等部位，如果在口腔内储留食物，易发生误吸，故对患偏瘫或口咽疾病者，喂食时应将食物放在口内没有麻痹或无力的一侧，经口进食者，调整患者的进食速度和每一口进食量，增加食物稠度，以固体或糊状食物来代替液体食物，避免吞咽时呛咳。空肠喂养或胃造瘘可避免误吸风险。

3.3 药物干预策略[11-15]

3.3.1 辣椒素:含有一种刺激感觉神经的刺激性物质，可能改善病人的吞咽反射。Ebihara等人将1 ml的溶液通过鼻导管推注入咽部，证明小剂量的辣椒素液体或者是食物可能刺激吞咽反射，帮助老年人预防AP。

3.3.2 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):众所周知，ACEI的不良反应是干咳。P物质是由血管紧张素转换酶降解的，它的活动可能与ACEI有关。使用 ACEI，P物质可能会聚集在上呼吸道，因为血管紧张素转换酶活动被抑制，使得咳嗽反射的敏感度增加。类似于咳嗽反射，ACEI同样改善老年AP患者的吞咽反射。通过比较卒中患者使用ACEI与其他降压药物肺炎的发生率得出与其他降压药物相比，ACEI使高血压患者的肺炎发生率降低了三分之一，因此，在这些患者ACEI对预防肺炎可能是有效的，但对那些没有高血压的老年患者，不推荐ACEI用于AP的预防。

3.3.3 多巴胺和金刚烷胺:研究发现基底神经节梗死者发生吞咽反射延迟触发，与基底神经节多巴胺代谢受损有关。调查发现应用左旋多巴可以改善这些患者受损的吞咽反射。另外，研究还发现，金刚烷胺，一种类似于多巴胺神经末梢多巴胺释放剂的药物，也能降低脑梗死患者肺炎的发生率。研究表明，如果在卒中患者中使用金刚烷胺，肺炎的患病危险降低近80%。当然，金刚烷胺其他公认的影响可能也会在这些研究中影响肺炎的发病率。例如，金刚烷胺改善脑损伤患者的意识状态，有高度卒中危险的病人可能不那么容易发生吸入。除此之外，多巴胺受体被确认位于食管下括约肌，而金刚烷胺可能会减少胃食管反流，因此降低AP的危险。最后，抗病毒的效果及流感感染的预防也可能降低肺炎的3年发生率。因此，金刚烷胺对肺炎发生率可能产生积极影响的机制有待深入研究。

3.3.4 西洛他唑:健康人睡眠中吞咽频率比清醒时稍有降低，但在多发性腔隙性脑梗死的患者中观察到夜间比白天的吞咽反应严重延迟。有脑血管损伤证据的患者在睡眠时咳嗽反射和自发性咳嗽同样被抑制。因此，脑血管损伤的患者特别容易在睡眠中发生AP。日本学者Nakagawa研究发现，无症状脑梗死患者比2年内有症状脑梗死患者更容易得肺炎，无症状脑梗死被认为是AP发生的潜在危险因素。提示，在老年患者中抗高血压、抗凝和抗血小板治疗不仅可以预防卒中而且可以降低AP的发生率。研究发现，在接受西洛他唑，一种抗血小板制剂的治疗组与对照组之间进行3年的比较，脑梗死的发生率在西洛他唑组降低到50%，且肺炎的发生率也降低了近一半。

3.3.5 叶酸:叶酸在多巴胺的合成中起着举足轻重的作用，它的缺乏在老年人中也十分常见。叶酸缺乏在老年AP的危险因素中可能是独立的标记。叶酸充足可能是在这些易感因素中通过改善吞咽功能预防肺炎的发生。因此，对老年人来说，为了预防肺炎，营养也是需要考虑的方面。

3.3.6 以硫糖铝代替制酸剂和H2受体拮抗剂预防急性胃黏膜病变:用硫糖铝作为胃黏膜保护剂，不影响胃液的pH值，可显著降低AP的发生率。

3.4 其他预防策略

3.4.1 减少或避免镇静剂使用:咳嗽反射可以被镇静药物所抑制。欧文等人报道了美国胸科医师学院的一篇共识报告，将咳嗽作为一个防御机制以及症状来管理，也没有确定咳嗽反射有任何年龄相关的改变。然而，咳嗽反射被麻醉、镇静催眠药，镇痛麻醉药品所抑制应该被认为是老年病人AP的主要危险因素，特别是在睡眠中的时候。应该尽量注意减少使用抑制咳嗽反射的药物是老年病人治疗的关键。当老年人使用苯二氮类药物时，他们的吞咽反射不会明显下降。然而，当他们使用抗精神病药物时，这些药物大多作为多巴胺受体拮抗剂，他们的吞咽反射明显下降了，这种情况使得老年人易患AP。

3.4.2 洗手:革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌通常定植在医务人员手中。尽管通常是暂时的，但特别在那些有皮炎的工作人员当中，手中细菌的定植是持续存在的。在接触病人前后要洗手是消除这些暂时性细菌的有效方法，但是这经常被医务工作者所忽视。手套和白大褂的使用可以显著减少院内感染和肺炎。拥有有效的监测和感染控制程序的医院肺炎感染率为20%，远远低于没有相应程序的医院。遵守感染控制措施例如洗手是预防院内获得性肺炎的根本。不幸的是，这种措施不能有效地预防部分危重病人内源性病菌的感染，因此，大多数革兰阴性菌肺炎不能被隔离措施所预防。改良的洗手习惯，合适的机械喂养处理，吸痰和呼吸装置可以减少医院内感染性病原体的扩散。

3.4.3 持续声门下分泌物引流(subglottic secretion drainage，SSD):气管插管患者声门下与气管导管气囊之间的间隙常有严重污染的积液存在，积液被误吸入下呼吸道是肺炎病原菌的重要来源，引流出积液能降低肺炎发生风险。

3.4.4 选择性消化道去污染(selective digestive decontamination，SDD):是通过局部使用抗生素杀灭口咽部和胃肠道条件致病菌，避免其移行和易位，切断院内感染的病原菌的来源，预防肺炎的发生。但存在较多争议，多数研究表明它可以减少口咽和胃部细菌的寄植并降低肺炎的发生率，但目前还缺乏证据提示SDD可降低患者的死亡率，并且还有耐药菌增加的可能，因此尚待进一步深入研究。

3.4.5 疫苗:(1)流感疫苗:在老年人中，流感疫苗不仅可以预防原发的流感肺炎而且对继发的细菌性肺炎也有效。尽管在日常活动受限的患者中发现肺炎死亡率增加，即使在长期卧床的老年病人也能够对流感获得有效的免疫，而且发热持续天数和所有流感相关的呼吸道症状都会减少。(2)23价肺炎球菌疫苗:调查显示23价肺炎球菌疫苗在免疫功能正常的老年人和其他高危病人中预防肺炎的有效率达到将近60%～95%，美国 CDC建议 ＞65岁的老年人均应接种疫苗，对老年人肺炎链球菌肺炎的保护率可达60% ～ 70%[16-17]。(3)卡介苗:结核菌素皮肤试验是检查老年人细胞免疫状态的简单方法。日本几乎所有＞65岁老人的结核菌素皮肤试验都是阳性。如果结果显示为阴性，这意味着细胞免疫功能受损。日本学者对长期卧床老年人注射卡介苗，研究发现，在随访期间，在结核菌素反应阴性的老年病人中有42%被诊断为新患肺炎，而在由卡介苗所致的结核菌感染病人和结核菌素反应为阳性的病人比例为15%和13%。卡介苗接种可能会重新启动受抑制的辅助性T细胞免疫，预防老年肺炎的发生。

[1]Birjandi S，Witte P.Why are the elderly so susceptible to pneumonia?[J].Expert Rev Respir Med，2011，5(5):593-595.

[2]Marik PE.Pulmonary aspiration syndromes[J].Curr OpinPulm Med，2011，17(3):148-154.

[3]Nakashima T，Hattori N，Okimoto M，etal.Nicergoline improves dysphagia by upregulating substance P in the elderly[J].Medicine(Baltimore)，2011，90(4):279-283.

[4]Sue Eisenstadt E.Dysphagia and aspiration pneumonia in older adults[J].JAm Acad Nurse Pract，2010，22(1):17-22.

[5]Maselli DJ，Restrepo MI.Strategies in the prevention of ventilator-associated pneumonia[J].Ther Adv Respir Dis，2011，5(2):131-141.

[6]Marumo K，Homma S.Role of gastroe sophageal reflux(GER)and swallowing latency in aspiration pulmonary diseases[J].Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi，2005，43(6):333-339.

[7]van der Maarel-Wierink CD，Vanobbergen JN，Bronkhorst EM，etal.Risk factors for aspiration pneumonia in frail older people:a systematic literature review[J].J Am Med Dir Assoc，2011，12(5):344-354.

[8]Kikawada M，Iwamo to T，Takasaki M.Aspiration and infection in the elderly epidemiology，diagnosis and management[J]. Drugs Aging，2005，22(2):115-130.

[9]Yoneyama T，Yoshida M，Ohrui T，etal.Oral care reduces pneumonia in older patients in nursing home[J].J Am Geriatr Soc，2002，50(3):430-433.

[10]Watando A，Ebihara S，Ebihara T，etal.Daily oral care and cough reflex sensitivity in elderly nursing home patients[J].Chest，2004，126(4):1066-1070.

[11]Ohrui T.Preventive strategies for aspiration pneumonia in elderly disabled persons[J].Tohoku J Exp Med，2005，207(1):3-12.

[12]El Solh AA，Saliba R.Pharmacologic prevention of aspiration pneumonia:a systematic review[J].Am JGeriatr Pharmacother，2007，5(4):352-362.

[13]Metheny NA.Preventing aspiration in older adults with dysphagia[J].ORL Head Neck Nurs，2011，29(3):20-21.

[14]Ohrui T.Novel strategies for preventing aspiration pneumonia in the elderly[J]. Nihon Ronen Igakkai Zasshi，2010，47(6):558-560.

[15]Ebihara S，Ebihara T.Cough in the elderly:a novel strategy for preventing aspiration pneumonia[J].Pulm Pharmacol Ther，2011，24(3):318-323.

[16]El-Solh AA，Niederman MS，Drinka P.Management of pneumonia in the nursing home[J].Chest，2010，138(6):1480-1485.

[17]Chong CP，Street PR.Pneumonia in the elderly:a review of severity assessment，prognosis，mortality，prevention，and treatment[J].South Med J，2008，101(11):1134-1140.