临床危急值报告的流程管理探讨

祁新蕾

(益阳市人民医院检验科，湖南 益阳 413000)

危急值(critical values)是指与正常范围偏离较大、危及患者生命的检查验结果[1]。一旦出现这样的检查验结果，临床医师应立刻采取相应的救治措施，否则患者将会因为错过时机而使生命安全受到威胁。卫生部颁发的 《三级综合医院评审标准》2011年版对临床危急值报告制度提出了明确要求[2]。随着临床对危急值报告的逐步重视，危急值的报告范围由检验危急值扩大到影像、超声、心电、病理、血药浓度等，管理流程涵盖了危急值的项目与界限、危急值的无缝隙报告、危急值报告后的临床处置以及临床危急值的修订。本文就临床危急值报告的流程管理进行了探讨。

1 临床危急值报告的范围与界限设定

1.1 危急值项目的涵盖范围 受医院规模、性质、设备等条件的影响，危急值项目的涵盖范围难以设定统一标准。2008年中国医院协会编写的《患者安全目标》[3]提出：“危急值项目可根据医院实际情况认定，至少应该包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等”，对实验室危急值的报告范围设置了基本标准。目前，随着医疗机构对危急值报告的逐步重视，报告范围已扩大到除检验外的影像、超声、心电、病理、血药浓度等，报告疾病多达数十种。

1.2 危急值界限的制定 影像、超声、心电图、病理等检查出具的是诊断报告，标准较易统一与识别。临床实验室往往出具的是数据报告，界限没有统一的标准，不同机构间存在差异。杨大千等报道[4]某医院设置的血钾上限为6.5 mmol／L，下限为2.0 mmol／L，而同一地区另一医院的上限为6.8 mmol／L，下限为2.6 mmol／L。曾蓉等[5]认为应考虑以下几点：(1)以全同性的现况调查为基础，建立危急值界限数据库，并按照统计结果制定初步的界限值：(2)根据年龄、种族、性别等人口统计学特点来设置不同亚组的界限值；(3)与临床医师讨论，尤其是心内科、肾内科、血液科和消化科等科室的医师．就不同部门界限值的设置达成共识；(4)周期性地评估危急值界限，根据危急值发生数及临床救治效果来调整界限值。

2 临床危急值的“无缝隙”报告

危急值报告要及时、准确、全面，当检查医师或实验室检验人员发现危急值后，应及时准确向临床传达危急值结果。有调查显示[6]住院患者危急值中有65%由病房护士接获，门诊危急值中40%由医生接获。显然，实现临床危急值的“无缝隙”报告非常重要。笔者认为，采取电话告知、电脑预警、短信发送同步实施才是实现危急值“无缝隙”报告的重要保障。

2.1 电话登记报告法 最为传统的方法，也是未实施信息系统医疗机构的主要实现形式。当检查(验)科室检测到患者危急结果后，应立刻电话报告，接获人员完整复述一次危急结果并将结果手工记录于《临床危急值报告登记本》，内容包括:日期、时间、患者姓名、门诊或住院号、项目与结果、报告者、记录者、处置医生、处置时间等。医师接获报告后，应在登记本上签名确认。优点在于结果报告确认度高，不受经治医师是否在岗的影响，是最为可靠的一种。缺点是存在危急值误读可能、有一定的信息传递错误率[7]、回报环节多、手工登记及寻找医生报告危急值等导致时间延误、实验室人员漏报等。

2.2 电脑对话框警示法 主要是LIS系统的报告方式。一旦检验人员核准危急值结果，病区护士和医生工作站立即同步自动弹出警示窗口，显示患者的危急值情况。医生、护士查阅后系统自动记录确认阅者姓名和时间。优点是危急值信息反馈及时、有利于医疗质量监督与管理、有利于危急值信息实时处置、提高卫生资源使用效率[8]。缺点在于危急值报告时必须以确认有医师或护士在医护工作站电脑前为前提，且有可能发生医护间相互依赖的状况。此外，检查项目的危急值往往不能通过此途径实现。电脑对话框警示法可以作为电话危急值管理的必要补充。

2.3 短信报告法 对危急值采用短信自动发送可实现实时“点对点”告知，不仅强化检验危急值的报告效率，且可以更好保障医疗服务安全[9]。短信报告的优点是能够将危急值发送至门诊服务中心、体检中心甚至患者手机上，防止因为患者离开而无法告知的情况发生，这是依靠上述两种报告方式所无法完成的。缺点在于当结果报告至经治医师时，不能保证医师在岗在位。

3 接获危急值报告后的临床处置

2011年对我院报告的“危急值”分析显示，检查科室报告的“危急值”门诊患者占47%，住院患者为53%。检验科室报告的“危急值”门诊占12%，住院患者占88%。临床医护人员除应熟悉报告流程外，更应熟练掌握危急值的项目、范围以及接获“危急值”报告后的临床处置。费磊等[10]就某大型综合性医院实施危急值报告制度的现状进行了调查分析，显示医院有危急值报告制度，但各类人群总体知晓度和认知度不高。科主任及护士长作为科室危急值管理第一责任人，负责对医护人员危急值接收与处理流程的落实情况进行监控，包括项目登记的规范性、处理的及时性、病程记录的完整性、医护人员对危急值制度内容、处理流程的知晓情况等。

医师在接获危急值报告后，首先应甄别三种情况:真危急值、仅仅是警告值、不是危急值，即与病情是否相符，避免非危急的“危急值”。有报道[11]对65例生化检验危急值原因进行了分析，结果有38例血钾和4例高血糖假危急值都是由于输液同时不规范抽血造成的，即分析前干扰所致。其次应排除是否同一患者同一危急值项目的多次报告，即“警告值”，如同一肾衰竭患者的肌酐、心肌梗塞患者的肌钙蛋白、放化疗患者的白细胞等便可能由于住院期间的重复检查而导致多次危急值报告。此外，应关注不是危急值的报告，如例行检查血型者的Rh(D)阴性结果。经治医师一旦确认危急值，必须及时处置，必要时向上级医生或科主任汇报，6h内在病程录中记录危急值报告结果和处置措施[12]。职能部门可通过网络实时监控临床对危急值报告的处置情况。

4 临床危急值报告的修订

《三级综合医院评审标准》要求临床实验室等医技检查部门应定期与临床医生进行商讨，征询危急值项目设置合理性的意见及建议，建立危急值项目表，并加以确定和完善；定期(每年至少一次)对危急值报告制度的有效性进行评估。评估的方法是：充分运用现代信息手段，考核检查(验)危急值报告数量、及时报告率、单项危急值结果的百分率、假阳性与假阴性率、临床处置情况、未采取措施的危急值等。统计显示，尽管顺序有所差异，在危急值报告的检验项目中，血钾、血糖、血小板是报告频率居前3位的危急值项目[13]。

虽然危急值在不同临床科室的关注度与报告频率有所不一，但每一位医务人员工作中均有可能接触到危急值，任何一个环节或人员的执行不力就会影响危急值制度的有效施行。因而除了保证危急值报告的准确和及时外，还应实现对整套危急值操作流程中环节和人的管理和控制。

[1]张真路,刘泽金,赵耿生,等.临床实验室危急值的建立与应用[J].中华检验医学杂志，2005，28(4)：452-453.

[2]卫生部医管司指导,中国医院协会编写.三级综合医院评审标准[M].北京:人民卫生出版社，2011：66-67.

[3]中国医院协会.患者安全目标．2009-2010版[M].北京：科学出版社，2009：5-7.

[4]扬大千,郭希超,徐根云,等.危急值项目的应用评估[J].中华检验医学杂志，2008，31：695-698．

[5]曾 蓉,王 薇,王治国.临床实验室危急值报告制度的建立[J].中华检验医学杂志，2012,35(4)：380-381.

[6]Howanitz PJ,Steindel SJ,Heard NV．Laboratory criticaI values policies and procedures：a College of American Pathologists Q—probes study in 623 institutions[J].Arch Pathol Lab Med，2002,126：663-669.

[7]游斌权,钟初雷,阎晓琴.3种危急值管理方式的比较研究[J].中国医院管理，2012,32(8)：32-33.

[8]徐茂云,步晓东,魏 巍,等.基于医院信息系统的检验危急值实时检测研究[J].中国卫生质量管理，2012,19(2)：27-28.

[9]高启健,肖洪广,廖伟娇,等.用医院局域网系统与移动短信平台发布检验危急值[J].临床检验杂志，2008，26：414.

[10]费 磊,金其林,奚从华,等.某大型综合性医院落实“危急值”报告制度调查与分析[J].中国医院，2009,13(7)：32-34.

[11]齐子芳,任更朴,刘淑会.65例临床生化检验假危急值原因分析[J]．检验医学，2010，25：711-714.

[12]蔡仁美,朱胜春.综合性医院“危急值”无缝隙管理的实践与体会[J].中国医院，2011，15(10)：44-46.

[13]张 莉,王悦宁,李明江,等.实验室危急值报告的临床分析[J].国际检验医学杂志，2012,33(3)：263-267.