107医院实现基本医疗保险即时结算的做法

刘秉春，王晓虹，王志文，肖永平，马玉想

107医院实现基本医疗保险即时结算的做法

刘秉春，王晓虹，王志文，肖永平，马玉想

HIS；医保系统；即时结算

根据医疗保险统筹信息系统规划部署，笔者所在医院近期实现了基本医疗保险即时结算。针对医保系统提供的动态链接库，把医保管理功能嵌入到HIS中，全面实现网络化管理，提高医疗服务效率。通过高效的接口程序为社会保障工作提供信息支持，为医保患者提供最优的服务。主要做法如下。

1 较好的医保接口环境

1.1 网络环境 笔者所在医院设立1台医保服务器处理门诊住院费用，这台服务器与医保传输数据，医院内部网中只有住院收费、住院结算、门诊收费这3个站点通过防火墙接入医保服务器。分别与联通及移动运营商签定租用协议，对医保实现双网络光纤冗余通讯线路，形成一套以IC卡为载体，以城域网为主干，采用总线型和星型混合的拓扑结构，以现代化通讯方式为网络联通手段，以客户机服务器模式为系统结构的计算机管理系统。

1.2 软件环境 笔者所在医院采用嵌入式连接的方案，即将医保中心提供的动态链接库文件嵌入到医院的HIS管理软件中，并由DLL文件中的函数集协助医院HIS系统完成医保数据的传输匹配及报销的计算结账，当有患者需要医保运算时，HIS系统将调用嵌入其中的接口文件来完成相应的操作，如读卡、患者身份确认、数据上传、医保预结算、医保结算、返回结果等，而此接口文件中的函数基本都采用被动调用的方式操作数据，完成HIS交给它们的任务，并返回相应的值给HIS数据，最终实现患者的正常报销。在HIS系统中自动地实现财务操作员在医保中心的签到及签退工作。

2 完善的收费字典数据库

医保中心建立了药品字典库、项目字典库、疾病代码库。为了统一费用结算标准，以确定医保报销比例，医院将所有收费项目、药品及疾病类别都一一与中心进行匹配：诊疗项目是通过《山东省医疗服务价格手册》中的代码与中心进行对应，并由中心控制其报销比例及报销上限；药品则将其在医院的唯一编码传给中心，由中心维护进医保系统，并确定是否参保及报销比例；疾病编码则因政策原因只分为肿瘤与非肿瘤，医院和中心都有相应字段表示，在结算的时候会进行判别，确定报销比例。医院新增项目代码由专人负责和医保对照。

3 建全的业务流程

3.1 门诊患者医保收费 首先，财务操作员通过刷卡请求，通过接口函数，从中心读取患者的参保信息，并返回患者门诊收费流水号；本地再录入患者所交易的项目明细，上传至中心；中心再次返回患者的报销情况，进行预结算；本地得出相应结果，发送结算请求，完成医保结算。若其中哪个部分出了问题，医保接口文件会进行判断，并返回错误日志，可以通过日志修改本地内容，重新上传，确保患者结算成功，真正实现医保与医院HIS的无缝连接。

3.2 住院患者医保收费 患者在入院时，持医保卡登记，操作员及时进行读卡操作，读取中心信息，并判断患者是否享受医保待遇，生成中心流水号，再录入患者疾病种类，为患者进行入院登记；当患者出院时医院垫付进行结算。每月医院到医保中心结算1次，结算后对医院超支部分与相关科室及医师挂钩，这样降低了患者费用药占比，同时提高了医师医保意识。每月，医院财务部门都需与医保、农保中心进行对接，查看本月来所有的业务数据，特别是离休患者费用情况。医院通过外挂报表的方式打印出每月的门诊、住院的业务数据，和中心进行对账，并对离休干部进行补报销。

4 医保系统与HIS系统的接口分析

医保系统是个高平台、高效率、及时性、安全性的系统。首先必须保证医疗业务数据的唯一性，患者的业务数据必须实时上传给中心，并严格与中心数据一致，任何失误都可能造成莫名的后果，所以日志文件显得十分重要，当有问题时，随时查看日志文件，及时与中心沟通，保证不因数据发生错误，而影响患者就医，同时保证业务数据正确；HIS系统与中心系统之间，要求接口文件具有高效实时的特点，患者随到随即就可以刷卡结算；同时，医保接口文件要求高安全性，所有的医院终端路由都在医保中心有备份，无特殊情况不得更改。

基本医疗保险即时结算的实现减少了中间环节，缩短了患者获得医疗救助补助的时间，极大地方便了农村困难群众，初步建立起方便、快捷的医疗保险费用补助即时结算运行机制，受到患者的欢迎和社会各界的高度评价。

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[2011-11-30收稿，2011-12-23修回]

[本文编辑：羡秋盛]

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264002山东烟台，107医院信息科（刘秉春，王晓虹，王志文，肖永平，马玉想）