军队医院基本医疗保险管理工作应重点把握的几个关系

吴旭东，宫 明

军队医院基本医疗保险管理工作应重点把握的几个关系

吴旭东，宫 明

基本医疗保险；军队医院；医疗保险管理

1 对军队医院的影响

1.1 医疗市场竞争更加激烈 基本医疗保险实施后，“总额预付、按月结算、年终统算、风险分担”的政策，使医疗服务成本、效率、效益和效果成为医院发展关注焦点，各大医院都希望占领并巩固医疗市场，希望得到更多的市场份额。

1.2 医院规模发展将受到抑制 基本医疗仅保障参保人员的基本医疗，而不能满足其医疗需求。由于保险基金给定点医院制定了费用控制指标，医院必然要对患者检查、治疗和用药严加限制，控制费用导致满意度下降。医院在医疗服务过程中，除要面对参保人员无限需求和医保有限支付能力的矛盾外，还要面对社会伦理道德、医疗技术发展和自身发展需要的矛盾[1]。

1.3 医院经营管理难度加大 由于医保局拨付给医院医保总额有限，并对医院制定了较低的支付上限，加上国家对药品将取消加成率，医院获利空间极为有限。医院医疗行为既不能超范围，也不能超标准；即要符合医保要求，还要增加医院收入，其经营管理难度加大，使医院总体的发展短期将受到抑制，并可能出现两级分化的格局，有的医院适应能力强将抢先获得发展，有的医院将出现生存危机[2]。

2 应重点把握的几个关系

2.1 政府、医院与患者的关系 当前，政府的主管部门在有限医保基金额度内，只能实行有限支付。在医保管理上实行合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费、合理住院以及“总额预付、按月结算、年终统算、风险分担”的政策规定。患者在交纳一定医保费用后，希望得到全方位的医疗服务，未能考虑到政府的承受能力，一味追求“高级、完善”的医疗。政府的能力与百姓的需求形成了一对矛盾，而处于中间地位的医院就成为焦点。它必须遵守国家的政策、法规，符合医保规定，

才能获得医保的支付。同时它又必须服务好患者，才能提高满意度，取信于患者。因此医院应认真执行国家医保政策、做好医院管理，努力服务好患者，做到政府、医院、患者满意。2.2 医保总量与医保定点的关系 随着医保定点的放开，方便了患者，是医保工作的一大进步。医保定点的放开，也充分给了医院竞争的机会，优胜劣汰。但是目前由于一、二、三级医院在总体技术与设备力量上的悬殊差距和支付费用规定上的过小差异，使大量患者，特别是患“小病”的患者，不合理的涌向大医院就诊，使医院医保总量不能自控，造成不合理的突破。另一方面，随着城市发展与改造，人口迁移造成的医疗地区差异，使人口导入区的就医需求不断快速增长，也造成所在地区主要医疗机构服务量的递增和医院医保总量合理的不可自控地增长与突破。而医院的任务是在严格执行医保政策下，搞好基本医疗，确保一方平安。

2.3 医保总量、药比与次均费用的关系 在执行医保政策中，最容易造成失控的是药比与次均费用，它既反映不合理的医疗行为，也反映规范的医疗管理。但是由于患者情况各异，对治理的需求与反映不同，所以用统一的模式与费用率制指标来管理是有困难的、不合理的、不科学的。目前因种种原因，使药品、一次性材料的价格虚高，更使总量控制、指标控制雪上加霜。为此，医院必须在药品的选择、采购、使用总量，检查项目的准入、选择、次数、频率，治疗方案的制定等环节上严格把关，努力降低平均住院日，才能确保医保总量的控制。

2.4 医院内部员工、科室与全院的关系 在医保政策执行中，必须做到全院一体。医院内部各临床科室情况不同，次均费用、药比总量使用情况不一，而在医保过程中由于涉及业务量、医疗质量考核以及成本核算和奖金计算问题，员工心态不一。为此医院领导与职能部门必须将执行医保政策，医药管理规范作为工作准则，做好管理与协调工作。反复向员工宣讲医保政策，对科室既要管理考核，又要反馈帮助，确保全院医保指标达标。

[1]尹春艳.医院经营管理观念的三个升华[J].中华医院管理杂志，2005，21(1)：9-11.

[2]郑大喜.医疗保险对医院经营的影响及其应对策略[J].中华医院管理杂志，2004，20(10)：349-350.

[2012-04-09收稿，2012-05-12修回]

[本文编辑：张建东]

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C面对国家医疗保障制度改革的深入，医疗市场复杂多变的新环境，医保管理工作必须不断跟上形势的发展。站在全局高度加强对医保改革重大问题的研究，使医院从被动式管理变为主动管理，从被动式执行变为主动适应，保证医院医保工作健康平稳运行。

250031山东济南，济南军区总医院医务部（吴旭东，宫明）