后腹腔镜肾癌根治切除术96例体会

韩家盛，于海易，徐丹枫，高 轶

后腹腔镜肾癌根治切除术96例体会

韩家盛，于海易，徐丹枫，高 轶

肾癌；肾根治切除术；后腹腔镜

近年来腹腔镜肾癌根治术在临床上已广泛应用，成为治疗局限性肾癌微创、安全、有效的方法。2007-12～2011-12笔者采用后腹腔镜行肾癌根治术96例，现总结体会如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组96例。男50例，女46例；年龄28～81岁，平均56.1岁。左侧51例，右侧45例。肉眼血尿11例，腰腹部疼痛7例，体检超声发现78例。均行B超和CT检查，肿瘤直径 19.5～71.5 mm，平均 45 mm。肿瘤临床分期：T1N0M055例，T2N0M041例。肿瘤位于肾上极29例，肾中部37例，肾下极30例。影像学检查均未发现肾静脉瘤栓、腔静脉瘤栓，肾门淋巴结及远处转移。对侧肾功能正常。

1.2 手术方法 患者均气管插管全身麻醉，健侧卧位。腋后线十二肋缘下纵行切开皮肤约2.0 cm，电刀切开皮下脂肪筋膜，电凝止血，用长弯血管钳钝性分离肌层及腰背筋膜，伸入示指，自下向上、自后向前分离腹膜后腔，将腹膜向腹侧推开。将扩张球囊放入腹膜后腔，注气500～800 ml，后抽出气体拔除，在示指引导下，于腋中线髂嵴上2 cm放置第一个套管（10 mm，置腹腔镜用），在腋前线肋缘下放置第二个套管（左侧5 mm，右侧12 cm），腋后线十二肋缘下置第三个套管（12 mm），缝合切口以防漏气并固定套管。连接气腹和监视系统，注入CO2气体，后腹腔内气压维持在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。先清理腹膜外脂肪，在腹膜后返折背侧纵行切开侧椎筋膜，显露肾前筋膜，沿肾前筋膜与腹膜之间向深面分离暴露肾脏中下极的肾旁前间隙，再沿肾后筋膜与腰肌筋膜之间钝性分离，上至膈下，下至髂窝，沿腰大肌前侧向深面分离，在约平肾脏中段水平处辨认肾动脉搏动，切开肾动脉鞘，游离肾动脉，以中号或大号Hem-o-lok夹闭（近心端2个，远心端1个）后离断。继续向深面游离显露肾静脉及其属支，同法以大号Hem-o-lok夹闭后离断，如有其它异位肾动脉存在时，则小心游离肾动脉逐一找到并夹闭后离断。扩大游离肾脏，在近髂血管水平处用Hem-o-lok夹闭输尿管后离断，根据病情需要决定是否切除肾上腺。检查术野无出血，将肾脏连同肾周脂肪、中上段输尿管，经扩大的腰部切口取出，经髂嵴上缘穿刺孔放置引流管，关闭切口及操作孔，无菌敷料包扎。

2 结 果

本组手术均获成功，用时55～210 min，平均70 min；术中出血量50～500 ml，均未输血；15例肿瘤位于肾上极，行同侧肾上腺切除术。术后下床活动时间1～3 d，平均1.5 d；肠道恢复时间1～4 d，平均2 d；住院时间6～14 d，平均8 d。术后病理报告透明细胞癌84例，乳头状肾细胞癌6例，嗜酸细胞癌3例，嫌色细胞癌2例，肾腺癌1例。随访3～39个月，平均 21个月，均未发现肾窝周围及远处转移，仍无瘤生存。

3 讨 论

肾癌是泌尿系统发病率第二位的恶性肿瘤，仅次于膀胱癌，根治性肾切除术是目前唯一得到公认的可能治愈肾癌的方法[1]。目前腹腔镜根治性肾切除已被广泛的应用于早期肾癌的手术治疗，T1N0M0和T2N0M0期肾癌是目前公认的腹腔镜肾癌根治术的手术适应证。腹腔镜直视下操作，皮肤切口小，止血彻底，手术操作完全在Gerota筋膜外游离肾脏，具有彻底切除病灶周围组织的能力，避免肿瘤细胞局部种植，降低术后局部肿瘤复发，具有创伤小、出血少、术后恢复快、切口美观等优点，这是传统手术所无法比拟的。且多中心、大样本、随机对照研究表明其与开放手术的远期疗效相当，患者5年生存率无差别[2]。

肾脏为腹膜后器官，后腹膜腔途径可减少胃肠功能干扰、腹腔器官损伤和感染等概率，侧卧时肾脏翻转容易，有利于游离，逐渐被越来越多的泌尿外科医师所采用[3]。经后腹腔手术可直接快速进入肾门，比经腹腔更易处理肾蒂，更符合泌尿外科的手术原则，能避免腹腔污染和肿瘤种植，不受既往腹腔手术、外伤史等引起的粘连限制，能最大程度避免腹腔内肠损伤、肠麻痹和腹膜炎等并发症的发生。但仍要掌握其适应证及禁忌证，对于肿瘤浸润周围组织或器官时应选择开放手术[4]。本组96例均行经腹膜后腹腔镜根治性肾切除术，随访3～39个月，临床效果良好。腹腔镜肾癌根治术的关键点及注意事项是在游离肾脏之前结扎肾动、静脉，防止肿瘤血行播散，保持肾脏包膜及Gerota筋膜的完整，以免肿瘤局部种植，降低术后局部肿瘤复发。建立一个好的腹膜后腔是顺利完成后腹腔镜根治性肾切除术的保证，建立的后腹腔应位于肾周筋膜外、腹膜与腹横筋膜之间，过深违背肾筋膜外肾癌根治的原则；过浅则寻找肾脏失败。笔者认为在用长弯血管钳钝性分离时应注意把握血管钳穿人时的深度及突破感，确认层面后才伸入手指扩张，最后再置入扩张球囊并充气500～800 ml充分扩张，好的腹膜后腔建立后，所有的套管应不穿过脂肪，各处均无脂肪下垂。进入腹膜后腔后先清理腹膜外脂肪，利于扩展空间及辨认解剖标志，更容易找到正确的解剖平面，可明显减少副损伤及出血：腹侧位于肾前筋膜与腹膜之间，背侧位于腰肌与肾后筋膜之间。笔者体会用优势手分离时，帮助暴露的辅助手所持器械尽量少活动，防止导致牵拉组织碎裂影响视野。游离血管时要轻柔、仔细，对每一根小分支都应妥善处理。笔者体会沿腰大肌前侧向深面分离，将肾囊推向腹侧，所持器械基本为45°伸入，在约平肾脏中段水平处辨认肾动脉搏动，切开肾动脉鞘，游离出肾动脉夹闭后离断。分离时用止血钳和超声刀结合分离，对有血管的组织尽量用超声刀先凝后切断，尽量减少出血，使手术视野始终保持清晰，继续向深面游离显露肾静脉及其属支，左侧分支较多，应特别注意，同法夹闭后离断，这时注意观察肾脏颜色有无改变及肾静脉远心端是否充盈，因气腹压力高于静脉压，静脉可呈瘪陷状态，必要时可降低气腹压力后再观察，如果肾脏颜色无改变或改变不明显及肾静脉远心端仍充盈，则说明有其他异位肾动脉存在，需小心游离动脉周边组织，找到异位肾动脉分别予以夹闭后离断。笔者对96例患者均采用 Hem-o-lok结扎锁夹闭，近端双重夹闭以免滑脱。

后腹腔镜肾癌根治术创伤小、恢复快、切口美观，安全、有效，在恢复饮食及正常活动时间、住院天数、并发症的发生等方面，显现出明显优势，具有良好的应用前景。

[1]Godley PA，Stinchcombe TE.Renal cell carcinoma[J].Curr Opin Oncol，1999，11(2):213.

[2]冯子煜，杨锦建，徐海亮，等.后腹腔镜肾癌根治切除术52例临床体会[J].医学信息，2009，22:2.

[3]Okegawa T，Noda H，Horie S，et al.Comparison of transperitoneal and retroperitoneal laparoscopic nephrectomy for renal cell carcinoma：a single center experience of 100 cases[J].Int J Urol，2008，15，（11）：957-960.

[4]马潞林，黄 毅，田晓军，等.后腹腔镜根治性肾切除术[J].中华泌尿外科杂志，2005，26（3）：157-159.

[2012-02-25收稿，2012-03-20修回]

[本文编辑：王 茜]

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260021山东潍坊，89医院泌尿外科（韩家盛，于海易）；200003上海，上海长征医院泌尿外科（徐丹枫，高轶）