支气管哮喘吸入糖皮质激素治疗的依从性研究进展

祝筱姬，张艳艳

支气管哮喘（简称哮喘）是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T/B细胞、中性粒细胞、上皮细胞等）参与的气道慢性炎症性疾病，如果不及时诊治，随着病程的延长，将会导致气道不可逆性狭窄和气道重塑[1]。哮喘的规范化治疗涉及依从性，是哮喘治疗的全球性难题[2，3]。吸入糖皮质激素仍为哮喘治疗的一线药物，对其治疗依从性差是导致哮喘症状复发和控制不佳的重要原因[4-6]。本文旨在对国内外哮喘患者吸入糖皮质激素治疗依从性的现状和影响其依从性的因素作一综述，为改善哮喘患者治疗依从性提供相应对策。

1 哮喘治疗依从性的现状

全球每年有10%～20%的哮喘患者发生致死性哮喘，已成为威胁人类健康的主要慢性疾病[7]。哮喘是工业化国家慢性呼吸道疾病之一，在全球呈现增长趋势[1]。全球哮喘防治创议 （Global Initiative for Asthma，GINA）为哮喘患者的规范化治疗提供了指南，但在实际应用中，哮喘的控制却远远未达到预期效果，其中很重要的原因就是患者治疗的依从性，尤其是吸入糖皮质激素治疗的依从性差。在澳大利亚，改善青少年哮喘患者治疗的依从性被认为是一种提高疗效的可靠方法，并带有挑战性，但实施起来依然困难。研究者发现，哮喘治疗中依从性好者可明显提高疗效[8]。在日本，为提高儿童哮喘治疗的依从性，制定了相应的指南 （The Japanese Guideline for the Diagnosis and Treatment of Allergic Diseases，JAGL2010），强调判断儿童哮喘严重程度和早期诊断的重要性及对＜2岁和2～5岁儿童哮喘的干预[9]。印度一组关于哮喘的资料显示，皮下免疫治疗的依从性为84.19%，鼻腔吸入激素的依从性为62.32%，经口通过吸入装置吸入激素的依从性为69.31%，口服非索非那定片的依从性为71.78%[10]。Filiatrault等[11]收集了急诊科204例哮喘患者的资料，90%的患者检测了呼气峰值流速 （peak expiratory flow，PEF），急诊应用激素者64%，出院后依处方应用激素者59%，吸入激素者51%，门诊随访率78%。结果提示，哮喘患者的急诊处置可明显改善其发作时的症状，但哮喘患者的急诊处置与临床指南仍存在不一致性。一项吸入激素的对比性研究发现，哮喘的治疗目标与依从性改善关系密切[6]。在德国，哮喘治疗多采用吸入普米克都保和福莫特罗都保，治疗的依从性好，可阻止病情的恶化[7]。目前，哮喘治疗的依从性备受全球关注。在以色列，对401例哮喘患者的研究显示，最佳依从率为2%，满意依从率36%，部分依从率39%，不满意依从率23%；最佳控制率7%，满意控制率31%，部分控制率30%，不满意控制率32%[12]。多数专家认为，哮喘的控制率与治疗的依从性有关，且各国之间存在差异。欧洲共同体呼吸系统健康调查发现，意大利有67%的哮喘患者控制不佳，而冰岛只有20%[13]。在INSPIRE的研究中，欧洲各国哮喘控制现状的问卷调查显示，72%的哮喘患者控制不佳[14]。一组24例哮喘儿童的随机对照研究发现，即使在父母的监督下，儿童吸入糖皮质激素治疗的依从性也只有58.4%[15]。我国115例哮喘患者的问卷调查显示，仅有4.4%达到哮喘的完全控制，控制良好者为35.1%[16]。全球多中心临床研究“获得哮喘的最佳控制”（GOAL）的数据表明，有50%的哮喘患者达到完全控制，80%的患者达到良好控制[17]。Carvelli等[18]和 McGann等[19]报道，哮喘患者吸入激素治疗的依从性儿童为50%，成人为36%。Guagliardo等[20]研究口服易接受药物与吸入激素依从性之间的关系，发现两者间不存在相关性。Cramer等[21]总结31 368例哮喘患者发现，有15%～63%的患者药物治疗＞6个月，7%～53%的患者治疗12个月后药物开始减量，5%～47%的患者治疗18个月后药物开始减量。Passalacqua等[22]报道的哮喘治疗依从性的资料表明，71例儿童哮喘的治疗均达到3个月，而达到6个月者仅有56例。3个月的治疗85%患者依从率＞75%，6个月的治疗84%患者依从率＞75%。由此可见，无论国内还是国外，哮喘患者吸入糖皮质激素的依从性均较差，导致全球普遍没有达到GINA所要求的控制目标。

2 影响哮喘治疗依从性的因素

2.1 哮喘患者相关知识掌握情况 在伊朗，一项120例哮喘患者的调查中，只有9例（7.5%）患者对哮喘知识有很好的了解[23]。在哮喘患者家长知信行问卷调查中也发现存在类似的情况，有63.95%的患者家长认识到哮喘本质是气道慢性炎症性疾病，有35%的患者家长不清楚哮喘的本质，更谈不上长期配合医师规范化治疗；76.19%患者家长认为哮喘儿童在哮喘病情控制的情况下可以参加适当运动，其中只有26.74%的家长认为病情控制的哮喘儿童能与普通儿童一样参加学校的各项运动；41.86%患者家长使用峰流速仪监测过孩子的病情，37.21%家长给儿童使用过C-ACT（儿童哮喘控制自我测试问卷），而且只有31.40%的家长知道C-ACT的得分意义[24]。在另一项调查中，因缺乏哮喘防治知识影响哮喘治疗依从性的患者占75%[25]。这些调查都说明缺乏哮喘相关知识是哮喘患者良好自身管理的一大障碍。

2.2 激素的不良反应 哮喘患者对吸入激素缺乏认识，认为长期应用激素会引起如肥胖、声音嘶哑、真菌感染、女性男性化、骨质疏松、肌肉萎缩、影响生长发育等不良反应，不能真正全面地了解激素在控制哮喘中的重要作用和地位，因此很多哮喘患者拒绝使用或只是在哮喘发作的时候使用激素治疗。在南非710例符合标准的哮喘患者完成的调查问卷中，45.4%的患者因担心激素的不良反应而停止吸入激素[26]。一项90例哮喘住院患者调查发现，有87%的担心激素有不良反应[27]。在哮喘患者家长知信行问卷调查中，65.12%的家长认为长期吸入激素会对孩子的生长发育产生严重影响，不愿意给孩子长期吸入激素治疗[24]。

2.3 哮喘患者的心理因素 对765例中学生进行社会焦虑和哮喘关系的研究调查显示，与没有哮喘学生相比，患有哮喘的学生报告社会焦虑更多，这可能与担心在同学面前表现症状或服用药物有关[28]。一项268例哮喘患者完成的问卷调查中，消极情感人格特质和冲动与哮喘控制呈负相关，而女性与享乐能力呈正相关[29]。

2.4 吸入技术及装置因素 不规范吸入技术不仅会影响哮喘的治疗效果和治疗的依从性，也会影响患者的信心和治疗计划。哮喘患者不正确的吸入技术可能使沉积在肺部的药物减少50%。在欧洲一项调查中发现，74%的哮喘患者自认为使用吸入药物的方法是正确的，但通过客观测试，仅有10%患者能够正确的使用吸入装置。50%的哮喘患者不能正确的使用吸入装置，40%的儿童吸入技术是错误的[30，31]。另一项270例哮喘患者调查中发现，干粉吸入剂患者比定量吸入剂患者治疗的依从性好（61%比39%，P=0.001），提示吸入装置类型与哮喘治疗的依从性相关[32]。

2.5 各种原因的遗忘 有部分哮喘患者因学习、工作、哮喘症状缓解等原因而忘记吸入药物，导致哮喘控制不佳或病情反复发作。近期的研究中有30%的哮喘患者称遗忘是哮喘控制不佳的一个主要原因[33]。90例住院哮喘患者完成的问卷调查显示，因工作学习等原因忘记吸入糖皮质激素的患者占40%[27]。

2.6 社会经济、环境和教育水平等因素 在低收入家庭中，哮喘的患病率往往更高，病情更为严重。一组50例成人哮喘的研究发现，依从性差与非白人、低收入、低教育水平等因素相关，62%的美国黑人和西班牙人患者无依从性，对照组中有24%的白人患者无依从性[34]。在138例哮喘患者的调查中，12.5%患者因难以承受较高费用而导致治疗的依从性差[35]。居住在美国旧城区（居民拥挤、破败的地区）的儿童，哮喘发病最常见的危险因素暴露在家庭环境中[36]。室内被认为是暴露环境的一个重要来源，并作为改善哮喘管理干预的目标[37]。

3 提高哮喘治疗依从性的对策

研究显示，按照GINA进行分级和维持治疗1年，50%哮喘患者达到完全控制，80%患者达到部分控制[38]。可见改善哮喘患者治疗的依从性，有助于提高临床疗效。

3.1 教育干预 对哮喘患者实施个别指导、小组教育、群体教育、看录像、阅读哮喘手册等教育干预方式可以改善哮喘治疗的依从性[39]。239例哮喘患者进行多层次的干预显示，最初有37%受试者治疗无依从性，在教育干预后哮喘治疗的依从性明显提高，同时降低了每日糖皮质激素的吸入剂量和住院率[40]。中日友好医院对门诊哮喘患者的调查发现，通过医师与患者建立良好的伙伴关系以及持之以恒的教育，以GOAL为标准判断的哮喘患者良好控制率可达75.2%[41]，接近GOAL研究的80%良好控制率[17]。

3.2 家庭支持 哮喘治疗是一个系统的、长期的、循序的过程，要求在治疗过程中不断观察、调整，且长期家庭治疗是非常重要的部分，因此家庭在保持最佳哮喘治疗中起着很重要的作用[42]。对生活在美国东北部年龄在13～20岁126例哮喘患者进行家庭支持和哮喘疗效的关系研究显示，家庭支持与哮喘控制和生活质量呈正相关。家庭支持发挥积极的作用，可改善青少年哮喘治疗的依从性，主要指认知障碍和消极态度[43]。在一项157例哮喘儿童的随机对照试验中，两组均有哮喘专科护士指导，对照组由儿童自行完成吸入过程，观察组由家属与患者一起完成整个吸入步骤，治疗3个月后观察组患者吸入治疗的依从性与对照组有显著性差异（P＜0.01），提示家庭支持能提高哮喘治疗的依从性[44]。

3.3 心理干预 对60例哮喘患者随机分为心理干预组和非干预组，结果显示治疗后干预组的心理、生理指标、住院天数与非干预组比较均具有统计学差异（P＜0.05），说明心理因素对哮喘的发病和转归有较明显作用，在常规治疗的同时辅以心理干预，能够减轻患者的心理压力，稳定情绪，以便迅速控制哮喘[45]。对有心理障碍的哮喘患者，应鼓励其多参加社会活动，建立良好的社会关系，可有效地提高哮喘控制的自我效能。

3.4 吸入技术与装置对策 吸入技术对获得满意的哮喘控制至关重要，附加治疗不能替代正确的吸入技术，医务人员应以示教等方式传授给患者正确的吸入技术。一组哮喘儿童的调查显示，仅有12%的患者在没有提示条件下能够正确的完成定量吸入器 （Metered-dose inhaler，MDI）吸入技术所有的步骤。经过2.4个月培训后，有31%的患者可正确完成MDI吸入技术所有的步骤[46]，因此培训指导正确的吸入技术对哮喘控制具有重要意义。在选择吸入装置方面，应选择哮喘治疗依从性较高的干粉吸入剂[47]。

3.5 针对各种遗忘对策 通过多种途径提醒哮喘患者，可以提高哮喘治疗的依从性。一项为期3个月的每日短信提醒哮喘患者的调查显示，12周后干预组比对照组治疗的依从性明显提高[48]。短时间的观察表明，每日短信提醒能提高哮喘患者药物治疗的依从性。另一项随机对照试验发现，有视听提醒功能的试验组哮喘患者吸入治疗的依从性为93%，对照组仅为74%[49]。

3.6 社会经济、环境、教育水平等因素对策 对845例哮喘儿童的社会经济因素和暴露于室内过敏原的研究显示，母亲的就业状况与家庭环境质量显著相关；家庭主妇比全职或兼职工作的母亲做的更好；母亲没有大专学历的孩子与母亲有大专或更高学历的孩子相比更有可能暴露在烟草烟雾的环境中[50]。研究表明，哮喘治疗的依从性低与社会经济状态、生活在城市、教育水平、患者认知力有关[51，52]。因此，医师应熟悉与哮喘治疗依从性相关的社会及环境影响因素，以便更好地为哮喘患者制定长期的治疗计划。

综上所述，哮喘治疗的依从性仍为全球性难题，发达国家与发展中国家以及贫穷国家有明显的差距。综合国内外的文献报道，哮喘患者对吸入激素治疗的依从率依然＜50%。影响哮喘患者吸入激素治疗依从性的因素颇多，要达到哮喘的完全控制，需要患者和医务人员的积极沟通与配合，更需要全社会共同参与。控制哮喘，改善其治疗的依从性，可反映一个国家的经济实力和人文修养，是一项具有战略意义的艰巨任务。

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