某干休所军队离退休干部血栓性疾病的防治情况调查

周爱军，赵 峰，欧崇阳，周炜炜

血栓性疾病是导致军队离退休干部致死、致残的主要疾病之一。为掌握干休所离退休干部血栓性疾病的发病情况及其高危因素情况，分析血栓性疾病构成及其诊疗情况，笔者对上海市某军队干休所离退休干部进行了血栓性疾病情况调查、随访，并进行统计分析，旨在进一步提高治疗率及治疗的规范率及改善老干部血栓性疾病的预后。

1 对象和方法

1.1 对象 2007-04～2010-04上海某军队干休所离退休干部 306 名；男 299 名，女 7 名；年龄（81.2±3.4）岁。

1.2 方法 调阅每年度干部健康体检资料，登记血栓性疾病及其危险因素，并由2名医师共同核实，并对血栓性疾病患者及有血栓性疾病危险因素患者的治疗情况逐人进行询问及登记，并随访。

1.3 调查内容及标准 ①血栓性疾病：脑梗塞、脑栓塞、心肌梗死（MI）、不稳定型心绞痛（UA）、下肢动脉栓塞、肺栓塞（PE）、下肢深静脉血栓（DVT）；②血栓性疾病高危因素：高血压、吸烟、肿瘤、心房颤动（房颤）、风湿性瓣膜病、心脏换瓣术后、骨科大手术等；③上述血栓性疾病及其高危因素的患病率及变化；④随访期间的病死、住院等事件统计；⑤血栓性疾病治疗情况：危险因素的控制、抗栓药物应用。

1.4 统计学处理 采用SPSS10.0软件进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，计量资料比较采用t检验。

2 结 果

2.1 血栓性疾病高危因素 306名接受调查者中高血压患者最多，有218例，患病率高达71.2%；其次为肿瘤58例，占19.0%；吸烟 27例，占8.8%；房颤24例，占7.8%；另外风湿性心脏瓣膜病1例。

2.2 血栓性疾病发病情况 306名离退休干部，血栓性疾病患者150例，其中脑梗及脑栓塞患者95例，心肌梗死及不稳定型心绞痛患者54例，下肢深静脉血栓1例。血栓性疾病总患病率为49.0%，其中男147例，女3例，患病率分别为49.2%vs 42.9%，性别差异无统计学差异（P>0.05），3年随访期间新发脑梗及脑栓塞32例，心梗及不稳定型心绞痛15例，下肢深静脉血栓2例。

2.3 随访期间住院情况 共计住院560例次，因血栓性疾病相关住院252例次，占所有住院45.0%，为住院首要原因。其中脑梗及脑栓塞39例次，心梗及不稳定型心绞痛211例次，下肢深静脉血栓2例次。

2.4 随访期间病死情况 共计病死66例，均为男性，癌症为第一病死原因，共有37例。直接死于血栓性疾病患者6例，血栓性疾病促进病死12例。血栓性疾病相关病死共18例，占所有病死27.3%。

2.5 血栓性疾病预防及治疗情况

2.5.1 高血压控制 所有确诊高血压患者218例，随访期间血栓性疾病相关病死18例均有高血压，其平均血压控制于（158±9.8）/（80±8.1） mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。 另生存高血压患者 200 例，平均血压控制于（138±7.6）/（74±7.9） mmHg。血栓性疾病相关病死的高血压患者血压水平明显高于其他高血压患者。在所有高血压患者中，平均血压控制在140/90mmHg以下者共168例，血栓性疾病相关病死9例，病死率5.35%。平均血压未达标患者50例，血栓性疾病相关病死9例，病死率 18%（5.35%vs 18%，P<0.05）。

2.5.2 抗血小板治疗 所有血栓性疾病患者及具有血栓性疾病高危因素患者中，肠溶阿司匹林片或氯吡格雷等抗血小板聚集药物使用情况较好，达81.9%，其中阿司匹林肠溶片使用剂量达到75～160mg者121例，随访期间因血栓性疾病相关住院98例次，肠溶阿司匹林片剂量<75mg或未用者78例，因血栓性疾病相关住院154例次，显示其住院率明显高于使用标准剂量肠溶阿司匹林片者（P<0.05）。

2.5.3 华法林使用 在具有明确长期口服抗凝指征的132例中，仅有27例在服用华法林抗凝治疗，使用率仅20.5%。在应用华法林的27例中仅2例坚持定期每月复查凝血四项，并依据国际标准化指数（INR）调整华法林用量，其余25例多不定期检测INR值，且最短间期均>3个月。随访期间监测患者的INR值，只有7例长期稳定在2～3，达标率仅为25.9%。不达标20例中11例在1.5以下，6例在1.5～2，3例INR值>3。未使用华法林抗凝及使用华法林抗凝但INR值在1.5以下的116例中，随访期间血栓性疾病相关病死17例，而口服华法林抗凝且INR值在1.5～3.0者，因血栓性疾病相关病死仅1例。病死率显著低于未抗凝或抗凝不达标者（7.7%vs 14.7%，P<0.05）。

3 讨 论

血栓性疾病是机体某处血管内血栓形成和（或）栓塞的一类疾病，主要可分为动脉血栓性疾病和静脉血栓栓塞性疾病，也包括肾脏等实质脏器的血栓和微血管血栓（如播散性血管内凝血、血栓性血小板减少性紫癜等）。动脉血栓性疾病包括MI、UA、脑梗塞、脑栓塞等。静脉血栓栓塞（VTE）包括DVT和PE等。

心脑血管等动脉血栓性疾病已居我国人群病死原因的首位，每年死于MI和脑卒中的人数达300多万，占总病死构成比的40%以上[1]。本次调查发现干休所军队离退休干部的首位病死原因为肿瘤，而血栓性疾病的病死率次之。这可能与本次调查对象平均年龄超过80岁有关。本次调查提示在所有血栓性疾病中缺血性脑卒中患病率最高，心血管病次之，VTE患病率较少。事实上，VTE实际患病率亦相当高。美国人群中DVT年发病率为0.1%，每年有超过20万人患病；约10%的DVT患者可发生PE。而我国目前尚无该方面的统计资料。由于大部分医务人员不能正确认识VTE的危害，未引起足够重视，临床上VTE的漏诊和误诊率较高，即便是明确诊断的患者在治疗上也存在不够规范之处。

血栓性疾病的防治首先应该强调危险因素的控制，如吸烟、房颤、高血压等。由于老年人群高血压发病率高，长期高血压状态可加速动脉硬化、内皮功能减退，可促进血栓性疾病发生并增加危害性。本次调查也发现血栓性疾病相关病死患者的血压长期控制不达标。提示高血压的早期诊断、积极治疗、降压达标对于血栓性疾病的一、二级预防有重要意义。

抗栓治疗是血栓性疾病防治的重点，包括抗血小板治疗及抗凝治疗。对于动脉栓塞性疾病以抗血小板治疗为主，部分特殊情况需抗凝治疗。对于VTE以抗凝治疗为主，辅以抗血小板治疗。本次调查提示军队离退休干部的抗血小板治疗率较高，达到81.9%，但其中接近40%阿司匹林使用者未达标准有效剂量，其血栓性疾病相关住院率明显高于标准剂量使用者。抗凝治疗明显不足，尤其是口服华法林使用率低，规范化应用率更低。

华法林主要通过抑制维生素K及其2，3-环氧化物的相互转化，从而阻断凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X的γ-羧化而发挥抗凝作用，此外，华法林还能抑制抗凝蛋白c和蛋白s的羧化。华法林作为我国临床上长期抗凝治疗使用的唯一口服抗凝药物，适用于VTE、房颤血栓栓塞的预防、瓣膜病和瓣膜置换术后，也包括某些特殊情况下动脉血栓栓塞性疾病的抗凝治疗。

骨科或肿瘤手术围术期预防VTE一般均采用肝素或低分子肝素静脉或皮下注射抗凝，需长期预防性治疗时可用华法林与肝素重叠后长期替代。如骨关节置换术后口服华法林抗凝至少应延长到损伤1周后。对于已发生VTE的患者急性期肝素与华法林重叠后应口服华法林抗凝至少3个月以上，甚至长期口服。有血栓形成倾向和复发的患者抗凝治疗也应该延长，例如原发的近端静脉血栓形成，恶性肿瘤合并血栓等。

2010年欧洲心血管病学会房颤治疗指南推荐使用CHA2RDS2-VASc评分系统对房颤患者进行卒中风险评估[2]。CHA2RDS2-VASc评分总分为9分，评分≥2分者，口服抗凝药物；评分为1分者，可口服抗凝药物或阿司匹林75~325mg/d，但更推荐抗凝治疗；评分为0分者，可口服阿司匹林75~325mg/d或不采取抗栓治疗。目前推荐最佳抗凝强度为INR 2.0～3.0，低强度疗效差，高强度出血危险增加。

美国胸科医师协会指南建议人工心脏机械瓣膜置换术后抗凝标准为INR 2.5～3.5，而对生物瓣和主动脉瓣二叶式机械瓣的低危患者为INR 2.0～3.0。

本次调查显示具明确指征的离退休干部华法林使用率仅20.5%，规范化应用率更低，仅有5.3%。但是规范应用华法林者血栓性疾病相关病死率显著低于未抗凝或抗凝不达标者，可见积极的规范化抗凝治疗能有效减少离退休干部血栓性疾病相关病死率。分析离退休干部中华法林规范应用情况极差的原因可能有下述几点：①临床医师及干休所医务人员对血栓性疾病的认知不足，或者出于对出血并发症风险的规避，导致对符合指征的患者未按照指南进行华法林抗凝治疗；②健康教育、健康知识宣传普及不力，离退休干部及家属对血栓性疾病的危害及其防治理念不足；③部分离退休干部及家属担心抗凝治疗导致出血等并发症；④因华法林服药期间需反复抽血监测INR值，较多离退休干部因惧怕或反感反复抽血而不能坚持规范检验。针对上述情况，笔者认为可采取下列措施以提高华法林在血栓性疾病防治中的规范化应用率：如加强对基层医务人员再教育，提高对规范应用华法林血栓性疾病防治的认知和认同。同时加强健康教育（包括建立健康宣传栏、分发健康宣传读物、健康知识讲座等）提高对血栓性疾病防治的重视。

[1]武阳丰.重视心血管病流行病学研究工作[J].中华流行病学杂志，2003，24（7）：537.

[2]The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology(ESC).ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation[J].European Heart Journal,2010,31（23）:2369-2429.