血液净化室规范化管理及感染监测措施

管淑萍

血液净化室是尿毒症等患者进行血液透析治疗的场所。据报道，在我国依赖血液透析维持生命的患者已超过百万，每年以10%的人数递增。他们由于疾病本身和血液净化治疗的有创性等特点均可引起贫血和低蛋白血症，导致机体免疫功能低下，成为院内感染的高危人群之一。院内感染不仅给血透患者造成痛苦，也增加了医疗费用和法律风险，严重者可能导致死亡。因此，规范化管理与感染监测在预防血液净化医院感染中至关重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010-03～2012-03在笔者所在科血液净化室进行长期维持性血液透析的患者156例。男102例，女54例；年龄17～83岁，平均49岁。其中深静脉置管时间1～22个月。行动静脉内瘘132例，直接穿刺10例，长期深静脉置管8例，临时深静脉置管6例。

1.2 治疗方法 本组患者均行规律性血液透析及血液滤过，血液透析 3次/周，4 h/次，其中做血液滤过 1次/2～4周。机器采用日本东丽-8000血透机，德国贝朗血透机，日本东丽血滤机。透析器选用聚砜膜APS系列；CA.HP150、B3-1.6A，德国金宝8LR，17LR，血滤器采用TS-1.6U。

2 结 果

通过2年的临床实践与观察，发现156例患者中发生感染4例。其中长期深静脉置管3例，临时深静脉置管1例。发生率为2.56%，与前两年同期5.15%相比有明显下降。在发生感染的4例患者中，2例深静脉置管及1例临时深静脉置管感染患者，使用抗生素治疗无效，给予拔管处理。另外1例长期深静脉置管感染是由于患者自身血管条件差，无法造瘘，而需要长期置管。当自身抵抗力降低时容易感染，导致感染时，给予抗生素治疗有效，无一例因感染而死亡。

3 讨 论

3.1 建立健全各种规章制度 建立健全医院感染管理体系是预防医院感染的前提[1]。根据卫生部《医院感染管理办法》，结合笔者所在科实际，建立了《血液净化室管理制度》、《血液净化室医院感染管理规范》、《血液净化各类人员职责》、《透析用水与透析液监测标准》、《透析室质量考评标准》，各项责任落实到人。

3.1.1 成立科室感染监控组 由科主任、护士长、质控护士组成，进行各项指标的监测，并设感染控制登记本。各组组长督促和指导治疗护士落实医院感染控制的各项措施，并认真填写每例患者透析记录单，记录治疗的经过和医院感染发生的情况，护士长每周进行质量检查，并在周例会上讲评。及时发现问题，并通过组织讨论、分析原因，从而提出整改措施。

3.1.2 加强全科医护人员感染知识培训 加强对医护人员消毒隔离及无菌操作的培训，并定期检查、考评、督导制度落实情况。还采取参加学术活动、多媒体课件、专家授课、定期考试等多种形式，提高医护人员有关医院感染管理的专业知识，要求医护人员具有高度的责任感，严格遵守诊疗护理过程中的操作规程，并规范洗手等基本操作。

3.1.3 环境管理 据报道，在血液透析环境和器械上有相对低水平的HBV污染，即使无肉眼可见的血液污染，也有HBV的存在[2]。因此，医护人员及患者进入透析室前，必须更换专用鞋，专用鞋每日清洁消毒。每个透析单元及治疗车上放置快速干手消毒液，保证医护人员一接触一消毒，手套一用一更换。透析室空气用循环风消毒机消毒2次/d，1 h/次，用含氯消毒液擦拭物体表面并湿拖地板3次/d。床单、被套、枕套一人一用一更换。使用一次性穿刺针及管路，并且做好医疗废物的分类放置。尽量减少人员走动，限制探视人数。被血液污染的被服、仪器、地面等，均须经过1500mg/L含氯消毒液处理、再经500mg/L含氯消毒液消毒后方可使用。

3.1.4 患者的管理 加强血液透析中传染病患者的管理，是有效减少疾病传播的重要措施之一。因此，必须重视相关传染病的筛查，及时发现透析患者中的传染病患者。首次透析必须筛查乙肝表面抗原、丙肝抗体、艾滋病病毒抗体、梅毒螺旋体抗体，阳性患者进行专机透析，物品、器材专用，并复查1次/3个月。急诊患者设急诊透析区，透析器一次性使用，机器用后严格消毒。传染病患者与非传染病患者分室、分机透析。感染区患者的透析器不得重复使用。病毒性肝炎患者使用过的废弃物，消毒处理后毁型，由专人负责送到指定地点。肺结核血液透析患者到指定医院透析。

3.1.5 留陪人员管理 限制留陪人员，根据患者病情确定留陪，一般病情患者不需要留陪，治疗护理操作时禁止留陪，以减少室内的污染机会[3]。

3.1.6 医疗废物管理 血液净化室医疗废物的种类主要包括感染性、损伤性、化学性废弃物等，均按分类程序处理。回血完毕后，将穿刺针、透析器、管路等分别放入无破损、外包装无污染的专用密闭容器内，12 h内由专门人员送到指定地点。阳性指标患者废弃物应即刻放入盛有黄色医用垃圾袋的垃圾桶内，被体液、血液污染的污物桶先用含氯消毒液浸泡30min再清洗。

3.2 预防血管通路的感染 血管通路的感染常常是导致导管拔除或者内瘘堵塞，甚至患者死亡的重要原因[4]。主要表现在导管或内瘘周围的红、肿、热、痛。或者导管周围有渗液，甚至脓液。患者出现发热，最重要的是在血液细菌培养中有细菌生长。感染的原因可能有患者自身因素的存在，也可能与医护人员的不当操作有关。因此，对各种导管的使用及内瘘穿刺，均须严格遵守无菌操作规程。其中，留置深静脉导管者，每次透析时均给予穿刺口换药，透析过程中，用吉尔碘纱布包裹导管连接处；透析结束后，更换肝素帽，用碘伏纱布包裹导管口；穿刺处用吉尔碘消毒待干后再粘贴敷料。每次操作前均要求操作人员戴口罩，手消毒后戴无菌手套，拆除肝素帽后即连接管道，尽量减少导管直接暴露在空气中的时间。告知患者注意避免导管打折或滑脱，淋浴时避免浸湿导管。此外还需常规监测患者体温变化，如有发热，及时寻找发热原因，排除导管感染。一旦感染及时使用抗生素，使用抗生素无效时可考虑换管或拔管。临时留置导管的时间不超过3个月。

3.3 做好血液净化室的感染监测工作 监测工作被认为是预防医院感染的基石，在一项控制医院感染的方案中，至少要把25%的努力放在医院感染的监测上[5]。因此，设有专责护士，负责监测血液净化室的消毒隔离制度的实施、监测，并做好登记。

3.3.1 水处理系统的消毒管理 透析用水质量是保证透析疗效和减少并发症的关键。电导率正常值约10US/ml，反渗水的pH值应维持在5～7的正常范围。反渗水细菌培养1次/月，要求反渗水细菌数<200 cuf/ml，内毒素监测1次/3个月，要求细菌数<200 cuf/m l，内毒素<2 EU/m l，化学污染物测定1次/年，软水硬度及游离氯检测至少1次/周。采样部位为反渗水输水管路的末端。透析机至少检测1次/年[6]。

3.3.2 透析液细菌培养的监测 透析液应由浓缩液 （或干粉）加符合质控标准的透析用水配置，并由经过专业培训的血透室护士实施，做好配置记录，专人核查登记。透析液细菌培养1次/月，取透析器出入口，要求细菌数<200 cuf/ml。

3.3.3 工作人员监测 工作人员防止锐器刺伤，污染的针头置入利器盒内，由专人负责送到指定地点，每年必须对医务人员进行抗乙肝表面抗原检测，抗体阴性者注射乙肝疫苗，抗原阳性者不宜从事血透工作。检测工作人员手的消毒质量，随机采取正在操作的工作人员手拭子，细菌培养1次/月，要求细菌数<5 cuf/cm2。

3.3.4 物体表面细菌培养的监测 透析室桌面等物体表面进行细菌培养1次/月，要求细菌数<5 cuf/cm2。

3.3.5 其它感染监测 定期检测各种消毒液浓度残余浓度是否合格：每月的监测项目必须达标。使用中的消毒液细菌菌落总数<100 cuf/ml，不得检出致病微生物，如乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、沙门菌等。空气培养监测1次/月，要求细菌数<200 cuf/m3。

总之，透析患者免疫功能降低，易于感染。感染是导致透析患者死亡的第二大原因[7]。医院感染不仅直接影响患者的预后，甚至会导致患者死亡，且消耗医疗资源，造成大量人力财力的浪费。通过建立健全各种规章制度，净化透析环境，做好传染病患者的管理，加强护理管理，预防血管通路的感染，合理应用抗生素，加强透析质量控制，严格感染监测，可使医院感染率明显下降。

[1]马成云，李 波.医院感染的预防与控制[J].中华医院感染学杂志，2005，15(5):651.

[2]肖远莉.血液透析室医院感染危险因素的预防与控制[J].中华医院感染学杂志，2009，1(11):1356.

[3]林 波，彭文平，唐 勇.床旁血液净化30例的护理管理[J].中国误诊学杂志，2008，8（32）：7956.

[4]杨 勇，宋学权.血液透析深静脉长期留置导管并发感染分析[J].现代中西医结合杂志，2007，16(4):464.

[5]王素玲，张朝元，邢红霞.医院感染的诱因及预防措施[J].国外医学护理学分册，2002，21(1):15-18.

[6]丁小强，马志芳.血液净化标准操作规程[M].北京：中华人民卫生部，2010.22223，30231.

[7]梅长林，叶朝阳，赵学智.实用透析手册[M].北京：人民卫生出版社，2003.560-569.