1例主动脉夹层术后甲状腺危象患者的护理

杨瑞丽，魏松洋，候 毅

随着抗甲状腺药物和碘剂的临床应用，甲状腺切除术后发生甲状腺危象已极其少见，而非甲状腺手术术后并发甲亢危象更是少见。笔者所在科收治1例心脏术后并发甲亢危象患者，现将护理体会报告如下。

1 病例资料

患者，男，26岁。因“血压增高 8年，突发胸痛 1 h”，于2011-10-19急诊担架入院。64排CT诊断为“主动脉夹层”。患者有甲亢病史。入院查体：T 36.8℃，P 82次/min，BP 146/92mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。 完善术前准备，调整血压，限期于2011-10-22在全麻体外循环下行“Bentall手术”。术中患者出现高热、烦躁不安、心率120次/min，术后带气管插管回ICU，予镇痛、镇静、呼吸机辅助呼吸。查体：T 38.5℃，P 124次/min，R 18次/min，BP 186/129mmHg。 患者术后持续高热，体温维持在 38.7～39.8℃，心率 120～142 次/min，次日8：00 患者 T 39.2℃，心率 155 次/min，R 26 次/min，BP 200/156mmHg，患者极度烦躁，大汗淋漓，意识谵妄，予以积极对症支持治疗，上述症状持续加重。急查T32.97 ng/m l，T4133.5 ng/m l，FT317.18 pmol/L，FT466.30 pmol/L，请内分泌科会诊后考虑手术刺激诱发甲亢危象。立即采取抢救措施：床旁血液滤过，降低甲状腺激素；降低代谢。控制心率。经上述治疗，患者症状很快被控制。经过6 d的治疗患者病情稳定，各项指标正常，于2011-10-24-10：30停呼吸机、拔除气管插管，2011-10-27-10：00转回病房，2011-11-10患者痊愈出院。

2 护 理

2．1 术前护理

2.1.1 心理护理 患者主动脉夹层合并有甲亢病史。性情急躁，容易激动，对手术顾虑较重，存在紧张情绪。采取与患者多沟通，给予必要的安慰，解释有关手术的有关问题。告之手术治疗的必要性，增强患者对治疗的信心。

2.1.2 术前准备 因高血压是诱发主动脉夹层的重要因素，为了防止夹层继续剥脱，术前控制血压尤其重要。该患者持续硝普钠泵入，术前血压控制在110～125/70～85mmHg。教会患者学会深呼吸、咳嗽、翻身和肢体运动的方法。其它准备：因患者合并有甲亢，手术有一定的风险性。术前给药降低基础代谢率、减轻甲状腺肿大及充血是术前准备的重要环节。心得安、他巴唑、碘剂是治疗甲亢的常见药物。碘剂可刺激口腔和胃黏膜，引发恶心、呕吐、食欲不振等不良反应。可于饭后用冷开水稀释后服用。卧床时，头部垫高，以减轻眼部肿胀。甲亢患者蛋白质、碳水化合物及脂肪分解加速，机体消耗大，应补充高蛋白、高热量、高碳水化合物饮食，为满足患者机体的需要，使机体能耐受手术，为术后的康复打好基础。

2.1.3 术前讨论 组织全科护士参加术前讨论，针对患者术前的身体状况，对术后提出一些预见性的护理措施。如术前准备冰枕、冰袋，以备物理降温用，给患者准备气垫床，以预防压疮。

2．2 术后护理

2.2.1 严密观察病情变化 术后入ICU，按体外循环术后常规护理。去枕平卧，呼吸机辅助呼吸，监测体温、心率、有创血压、无创血压、呼吸、血氧饱和度、中心静脉压等生命体征。并详细记录特别护理记录单，观察引流液情况及切口渗血情况，有异常及时报告值班医师。该患者术后38 h病情稳定，拔除气管插管，改为半卧位，以利胸腔引流。

2.2.2 甲亢危象的护理 患者术后24 h心率波动在120～142 次/min，体温 38.7～39．8℃，大汗淋漓，结合甲亢病史，考虑为甲亢危象。给予利血平1mg静脉注射，心得安10mg舌下含化，生理盐水20ml稀释西地兰0．2mg静脉注射。同时继续服用他巴唑、碘剂，并注意观察用药之后的效果。因高热使用冰枕降温，以保护大脑，并注意保护耳廓，防止冻伤。同时配合物理降温，并注意监测体温的变化。保持皮肤清洁、干燥。如出汗多，可及时更换衣服及床单位，保持患者舒适。本例患者术后第2天体温波动在38～38．7℃左右。

2.2.3 各种管道的护理 ①引流管的护理：将导管与引流袋（水封瓶）正确连接，保持引流管的通畅，防止导管滑脱、扭曲、折断、堵塞和污染；每日更换引流袋（水封瓶），观察并记录引流液的量、颜色及性质；引流管周围敷料湿润应及时更换；②尿管的护理：术后留置尿管，应观察尿量、颜色，必要时监测尿比重；每日更换集尿袋，拔管前要试行夹管，以训练膀胱张力；本例患者术后第3天拔除尿管，能自行解出小便，心包纵隔引流管引流血性液体少，<30m l/d，于第4天拔除。

2.2.4 预防感染 ①合理使用抗生素；②病房使用三氧机消毒2次/d，30min/次；注意开窗通风，2次/d，严格控制探视人员；③做好基础护理：禁食期间口腔护理2次/d，保持口腔清洁；尿道口护理，2次/d，防止泌尿系感染；雾化吸人2次/d，防止呼吸道感染，且有利于排痰；保护床单位清洁、干燥，使用湿式扫床2次/d；用软毛巾擦洗皮肤，避免全身皮肤损伤；更换卧位1次/2 h，预防压疮；④严格无菌操作，减少侵入性的操作，保证穿刺成功率；⑤鼓励早期下床活动，预防并发症。本例患者术后未发生其它并发症，平安度过危险期。

2.3 营养支持 应重视术后营养与液体的供给，以维持机体能量的需要和水、电解质的平衡。术后能否进食及进食的时间，往往与手术的部位、手术的大小及肠胃功能恢复情况有关。主动脉夹层患者术后第2天拔除气管插管方可进半流质饮食，由半流质过渡到软食。因而在不能由口进食或进食量不足的情况下需要通过其他途径保证机体的营养补充；如通过静脉供给等。在静脉输入胃肠外营养（TPN）时，要严格按照TPN护理常规及中心静脉置管护理常规，防止并发症。

2.4 出院指导 指导患者出院后继续服药。定期到门诊复查。合理膳食，生活要有规律，心情要舒畅，不适随诊。主动脉夹层合并有甲亢的患者要行手术治疗，术前服药降低基础代谢率，控制甲状腺症状，是防止发生术后并发症的关键，也是手术成功的关键。

总之，甲状腺危象是甲状腺功能亢进最严重的并发症，多发生于未经治疗或虽经治疗但病情未控制的条件下因某种诱因使病情突然加重，达到危及生命的状态。主要表现为：高热（>39℃）、脉快（>120 次/min）、大汗、烦躁不安、谵妄，甚至昏迷。处理不及时或不当，可迅速发展至昏迷、虚脱、休克，常很快病死。因此，对有甲亢病史的患者做手术时，术前应做好充分的准备，包括患者的准备和一旦发生甲状腺危象时的抢救准备。术后密切观察患者的意识状态和生命体征，及时发现甲状腺危象的早期征象，及早处理，提高患者的抢救成功率。