重型颅脑损伤气管切开患者高压氧治疗的护理

王晓红，时春华，阎 冰，孙 擎

重型颅脑损伤（severe head injury）是临床外科常见急症之一。该类患者如不能及时纠正创伤带来的脑水肿、硬膜下血肿和脑血肿，往往迅速死于脑疝等并发症。临床上处理重型脑损伤患者时，气管切开是保证呼吸道通畅的必要抢救技术，而气管切开的术后护理质量更是将直接影响到最终的抢救治疗效果[1]。近年来，高压氧医学蓬勃发展，临床上已有丰富的证据证实高压氧可以提高机体氧代谢和血氧含量，改善缺氧状态，促进昏迷患者苏醒[2]。但治疗时高压氧舱内的气压至少高于常压1个大气压以上（>2.0 ATA），而重型颅脑损伤气管切开的患者在舱内又都需要连接呼吸机、呼吸纯氧、负压吸痰，这就给陪舱的医护人员带来很大的操作困难，并对舱内护理工作提出了新的挑战。2009-01~2011-12笔者所在医院高压氧科收治重型颅脑损伤气管切开高压氧治疗的患者56例。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组56例。男40例，女16例；年龄22~65岁，平均（44.51±5.23）岁。全部经过头颅CT或MRI等检查，符合以下重型颅脑损伤患者标准：①伤后昏迷（格拉斯哥昏迷评分<8）12 h以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷；②有明显神经系统阳性体征；③体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。自发性脑出血4例，脑挫裂伤38例，脑干损伤10例，急性缺氧性脑病4例。所有患者伤后无发热，气管切开时间>24 h，血压控制在 110~160/70~90mmHg（1mmHg=0.133 kPa），生命体征正常平稳。

1.2 治疗方法 氧舱为烟台冰轮氧舱厂制造的彩十牌大型高压舱，采用计算机自动操舱系统；舱内专用呼吸机为意大利产高压舱内专用Siaretron 1000型呼吸机[3]。通气模式：SIMV，触发敏感度-0.916 kPa（-2 cmH2O）；工作压力为环境压力+0.35 MPa；透明软体封闭式O2治疗头罩（青岛科信加压舱产品有限公司）。采用呼吸机辅助吸氧21例，头罩吸氧35例。稳定压力2.4 ATA。加压时间15min，吸氧时间 60 min，中间间断吸氧休息 5 min，减压时间 15 min，治疗总时长90min，1次/d，10次为1个疗程。所有气管切开重型颅脑损伤患者在高压氧治疗过程中均采用心电监护仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，MEC-2000）对血压、心率、血氧饱和度等指标进行实时监测，设定报警水平，出现异常由陪舱医师、护士及时处理，并定时观察患者体温、脉搏、意识和瞳孔变化情况。

1.3 疗效标准 ①治愈：症状、体征基本消失，肌力运动功能恢复正常，生活自理，恢复工作和劳动能力；②显效：自觉症状好转，偏瘫、失语、精神症状基本恢复，能独立行走；③有效：症状减轻，生活尚不能完全自理；④无效：症状、体征与治疗前比较无变化[4]。

1.4 结果 56例有效（包括有效、治愈、显效）54例，均顺利拔管；无效2例。总有效率96.4%。

2 护 理

2.1 套管护理 常压下严格按照气管切开术后的无菌操作规程进行。套管用2根系带各系于套管两侧，以较长的1根绕过后颈，在颈部侧方打上死结，松紧度以系带容纳示指为限。密切观察有无出血迹象，保持局部清洁、干燥。根据分泌物多少及辅料的清洁程度决定换药次数，一般1～2次/d，被痰液浸湿的纱布随时更换。切口周围用0.5%碘伏消毒，2次/d，然后用2层无菌纱布剪成“凹”字形垫于套管下。高压下保持套管周围清洁、干燥即可，分泌物多时应注意及时吸净、排空，保证呼吸道通畅。待高压氧治疗结束后及时予以清理和更换。

2.2 入舱前准备

2.2.1 病情观察 进舱前对患者的生命体征进行全面评估，常规检查体温、脉搏、呼吸、血压，观察瞳孔变化，严格排除高压氧治疗禁忌证。对陪护非医务人员进行必要的培训，如舱内如何安装/拆卸吸氧头罩，如何有效吸痰，何时应注意给患者进行保暖等。对于需要使用舱内呼吸机的患者，应由专业医师进行入舱前评估。危重患者进舱时要有陪舱医师和护士跟随，以便有病情变化时可以及时处置。

2.2.2 一般护理 ①对首次进舱患者和家属发放进舱注意事项，并对有意识患者进行心理护理和安慰，以及必要的健康教育，避免患者因首次进舱而造成紧张的情绪；②进舱前要清理呼吸道内的分泌物，用吸痰器吸干净口腔内及气管套管内的痰液，必要时可肌肉注射阿托品0.5mg；③提前给予气管内滴药保持气道湿化，根据患者痰培养和药敏结果，每次入舱前选择敏感抗生素加少量0.9%NaCl溶液用注射器在气管套管口滴入1次即可；④告知患者或陪床采取侧卧位，并及时拍背，以利呼吸道分泌物咳出，防止呼吸道堵塞引起窒息；⑤加减压时气管套管的气囊会随压力发生压缩或膨胀，应提前注入压缩性较差的生理盐水取代空气，保证气囊与气管壁附着严密（空气也可，但加压时注意补气，减压时注意放气）；⑥夹闭所带的各种插管，如胃管、尿管、引流管等，并将患者置于纯棉被内，注意保暖，避免受凉；⑦有躁动者可给予适量镇静剂，用毛巾将患者的双手包好，并用绷带加以适当固定，以免影响治疗；对需要使用舱内呼吸机患者，应由专业医师设定各种呼吸机参数，并使用模拟肺校准后再与患者气管套管连接妥当。

2.3 入舱后的护理

2.3.1 体位护理 因患者多数昏迷且气管切开，应避免过多刺激及不必要的搬动，防止气管出血，保持气管套管在正中位置。给患者翻身时，必须使其平卧或侧卧，头、颈、驱赶保持同一直线。气囊充气以密闭气管不漏气为度，并严格按要求放气，避免长期压迫使气管出现缺血、溃疡、出血。

2.3.2 气管套管的护理 除按气管切开常规护理外，陪舱人员要掌握正确的吸痰时机、方法和技巧严格执行无菌技术。舱内吸痰是利用舱内外压力差产生的负压吸引作用，其压力大小应掌握在表压40～60 kPa。压力过小，痰不易吸出：压力过大，会刺激气管黏膜，会造成黏膜损伤或剧烈的咳嗽，吸痰完后立即接上吸氧管继续吸氧。

2.3.3 密切关注病情 加压时应匀速、缓慢进行，如有意外情况需中止加压应及时与舱外操舱人员沟通后进行。在正常加压过程中：①随时保持患者的正确体位，避免吸氧导管错位，影响吸氧效果；②有静脉输液者，除必要的插入长针头保证瓶体内外压力平衡外，应适当调低莫非氏滴壶内液平面；③调整速度当舱压升至240 kPa，注意观察患者的呼吸、脉搏、血压、动脉血氧分压、经皮氧分压等指标变化，保持呼吸道通畅；在401医院高压氧科，治疗压力一般维持在240 kPa左右，掌握好通风换气；由于昏迷患者病情危重，病情转化快，在高压氧的治疗过程中，如果出现高热、烦躁不安、肺部感染导致呼吸困难等危重情况时，要及时停止治疗，必要时紧急减压出舱给予抢救，或等待患者病情好转后再继续接受治疗；同时陪舱人员应时刻注意观察患者有无氧中毒先兆，若出现烦躁不安、恶心、呕吐、两眼凝视，面肌抽搐等，应立即停止吸氧并做好减压出舱的准备；④减压时，所有引流管和导管均要开放：特别是带气囊的气管套管或气管插管，减压前应该将气囊的气进行排气，以免减压时气囊膨胀（注水者无须此步操作）；⑤陪舱护士注意调整输液患者的莫非氏滴壶液面，避免液面下降造成气体进入血管；⑥减压时，空气膨胀吸热，短时间内舱温下降较快，应积极予以保暖，开空调送热风，将温差降至最低限度，尽量避免因舱内受凉而中断治疗。

2.4 出舱后的护理 ①患者出舱后，护士要详细观察患者病情变化和生命体征，确定病情稳定后，再送回病房；②患者在治疗期间，能量消耗比较大，为了保证机体所需要的营养成分，应指导患者家属，给予患者高蛋白高营养高维生素的流质饮食，促使患者的早日康复；③每次进舱后舱内应彻底清洁、通风，消毒液擦拭座椅及地面，舱内空气消毒机消毒30min，做好高压氧舱的终末处理工作，以保持舱内的清洁；④患者所用吸氧头罩，每日用后使用酒精溶液擦拭，待干后备用。

高压氧能增加氧弥散半径并提高组织氧储量,使大脑内毛细血管血氧增加,改善缺血区的缺氧状态,促进侧支循环的生成,使神经细胞功能得以恢复，可作为治疗重型颅脑损伤后的主要手段。重型颅脑损伤术后气管切开患者病情危重，病情变化快，在高压这种特殊环境中，医护人员必须小心谨慎，严格按高压氧舱治疗的操作规程，入舱前制定详细的紧急情况处置预案，出舱后及时总结护理经验、教训，在舱内规范操作，时刻做到以患者为中心开展护理工作。

[1]Gorur R,Hahoglu A,Uzun G,et al.Effects of hyperbaric oxygen therapy on wound healing after tracheal resection and end-toend anastomoses in rats:results of early observations[J].The Thoracic and Cardiovascular Surgeon,2008,56(6):359-362.

[2]Sahni T,Jain M,Prasad R,et al.Use of hyperbaric oxygen in traumatic brain injury:retrospective analysis of data of 20 patients treated at a tertiary care centre[J].British Journal of Neurosurgery,2012,26(2):202-207.

[3]Lefebvre JC,Lyazidi A,Parceiro M,et al.Bench testing of a new hyperbaric chamber ventilator at different atmospheric pressures[J].Intensive Care Medicine,2012,38(8):1400-1404.

[4]Meyer MJ,Megyesi J,Meythaler J,et al.Acute management of acquired brain injury part I:an evidence-based review of nonpharmacological interventions[J].Brain Injury[BI],2010,24(5):694-705.